KEGAWATAN SISTEM INTEGUMEN (LUKA BAKAR)

                           KONSEP KEGAWATAN SISTEM INTEGUMEN (LUKA BAKAR)

1.      Definisi

Menurut Morton, P.G. et al (2011; 1516) Luka adalah kerusakan integritas kulit sedangkan menurut Sjamsuhidajat (2010; 95) Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh.  Luka bakar adalah kerusakan jaringan karena kontaks dengan agen, termal, kimiawi atau listrik (Betz, C. L ., & Sowden, L. A., 2009; 56). Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api, air, listrik) atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat) (Krisanty, Paula dkk. 2009; 159).

2.      Etiologi

a.      Thermal

Merupakan penyebab yang paling sering memindahkan kekuatan dari sumber panas kepada tubuh.

1)    Api, terutama yang mengenai pakaian, cenderung menyebabkan luka bakar ketebalan penuh.

2)    Logam cair, tar atau bahan sintetik yang dicairkan menyebabkan kontak kulit yang lama, harus didinginkan sesegera mungkin.

3)    Tercelup, atau tersiram cairan yang panas.

b.      Listrik

Penyebabnya meliputi sambaran petir dan arus listrik. Di Amerika Serikat, terdapat 800-1000 kematian per tahun yang disebabkan oleh arus listrik dan 200-300 kematian per tahun yang disebabkan oleh arus listrik dan 200-300 kematian pertahun akibat sambaran petir. Enam hingga tujun persen pasien yang dirawat di pusat luka bakar, disebabkan oleh gangguan arus listrik atau sambaran petir (Oman, K. S. 2008; 325).

Menurut Oman, K. S (2008; 326) ada Dua tipe arus listrik:

1)    Arus listrik bolak-balik (AC; alternating current): sumber daya listrik yang meliputi listrik rumah tangga, industri, dan kawat listrik tegangan tinggi.

2)    Arus searah (DC; direct current): aki mobil, petir, dan alat pacu jantung.

Luka bakar listrik (AC) dapat diklasifikasikan menjadi tegangan-rendah dan tegangan-tinggi:

1)   Tegangan-rendah diartikan sebagai arus listrik yang tegangannya <1000 volt. Arus ramah-tangga memiliki tegangan 110-120 volt. Kematian akibat arus listrik tegangan-rendah terjadi karena fibrilasi ventrikel atau henti jantung. Arus listrik tegangan-rendah jarang menimbulkan luka bakar yang dalam. Tujuh puluh persen pasien luka bakar akibat arus listrik tegangan-rendah memerlukan di rumah sakit, dan sebagian besar korbannya akan pulih kembali tanpa cedera yang serius.

2)   Tegangan-tinggi diartikan sebagai arus listrik yang tegangannya >1000 volt. Tiga puluh persen kasus luka bakar listrik yang masuk rumah sakit disebabkan oleh arus listrik tegangan-tinggi. Cedera yang berkaitan dengan arus listrik tegangan-tinggi berupa luka bakar ini berlanjut dengan nekrosis jaringan disertai dengan angka morbiditas yang tinggi, seperti gejala-sisa neurologi jangka-panjang.

c.       Bahan kimia

1)    Asam kuat cepat dinetralisir atau diserap

2)    Alkali menyebabkan nekrosis cair dan dapat menembus dengan dalam, yang menyebabkan nekrosis progresif sampai beberapa jam setelah kontak.

Senyawa	Penggunaan yang lazim
Zat-zat alkali: hidroksida; karbonat; kaustik soda dan natrium, kalium, amonium, litium, dan kalsium	Pembersih oven: pembersih papan; penyubur tanah; pembersih pada industri berat; semen atau beton
Zat-zat asam: asam hidroklorida; asam oksalat; asam sulfat.	Pembersih bak mandi; obat pengasam untuk kolam renang (asam hidroklorida); penghilang karat (asam oksalat); pembersih pipa industri (asam sulfat).
Senyawa organik: fenol; kreosot; produk petroleum.	Desinfektan kimia (fenol); bensin (petroleum).

Sumber: (Oman, K. S. 2008; 328).

d.      Radiasi

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

Menurut Graber, M. A (2006; 66):

1)    Pada awalnya tampak hipetemik dan kemudian dapat menyerupai luka bakar derajat tiga. Perubahannya dapat meluas profunda ke dalam jaringan.

2)    Luka bakar akibat sinar matahari merupakan jenis ini dan menyebabkan nyeri superfisial moderat.

e.       Cedera akibat suhu sangat rendah (frost bife) (moenandjat, 2001).

3.      Klasifikasi Luka Bakar

a.       Cedera luka bakar berdasarkan agens penyebab (Morton, 2011; 1536):

1)   Luka bakar akibat panas

Luka bakar akibat panas dapat disebabkan oleh sumber api seperti tungku perapian dirumah, cedera saat memasak atau ledakan api. Luka bakar akibat uap panas atau bersentuhan dengan benda yang panas, seperti wajan atau teko panas, dapat juga menyebabkan cedera luka bakar akibat panas.

2)   Luka bakar akibat zat kima

Luka bakar akibat zat kimia sering dihadapi setelah terpajan zat asam dan basa, termasuk asam hidroflorat, asam formiat, amonia, anhidrosa, semen dan fenol. Agens kimia spesifik lain yang menyebabkan luka bakar kimia terdiri atas, fosfor, unsur logam tertentu, nitrat, hidrokarbon dan ter.

3)   Luka bakar akibat listrik

Pengaruh listrik pada tubuh ditentukan oleh tujuh faktor, jenis arus, jumlah arus, alur arus, durasi kontak, area kontak, resistensi tubuh dan voltasenya. Manusia sensitif terhadap arus listrik yang sangat kecil karena sistem saraf manusia terbentuk dengan sangat baik. Listrik menelusuri alur yang memiliki resistensi paling kecil. Oleh karena itu, jaringan, saraf dan otot mudah mengalami kerusakan, sementara tulang tidak.

Penyebab luka bakar akibat voltase rendah adalah bersentuhan dengan kabel yang penyambung lapisan luarnya telah terkelupas, baik kabel yang sedang dipakai atau yang digunakan secara salah. Arus voltase rendah biasanya menjalar di area yang memiliki resistensi paling kecil (saraf, pembuluh darah), sementara arus voltase tinggi menjalar di alur langsung antara pintu masuk arus listrik dan permukaan tanah. Arus terkonsentrasi di tempat masuknya listrik ke dalam tubuh, kemudian menyebar secara sentral dan akhirnya menyatu sebelum keluar. Kerusakan jaringan paling berat terjadi pada tempat kontak yang tampak hangus, membentuk cekungan ditengah dan kasar sementara luka tembus voltase tinggi cenderung “meledak” saat muatan listrik keluar.

4)   Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)

 

b.      Cedera luka bakar berdasarkan kedalaman:

1)   Luka bakar superfisial (Derajat I)

Luka bakar superfisial mengenai lapisan epidermal dan sembuh dengan intervensi minimal. Contoh luka bakar derajat I adalah luka bakar akibat sinar matahari. Karena penggantian sel epitel epidermal terjadi secara terus menerus, cedera ini akan sembuh secara spontan tanpa jaringan parut.

 

 Gambar 1. Luka bakar derajat I

2)   Luka bakar parsial (Derajat II)

Luka bakar parsial dibagi menjadi luka bakar dengan kedalaman parsial superfisial dan dalam.

a)    Luka bakar parsial superfisial, mengenai epidermis dan lapisan dermis superfisial dan sembuh dengan intervensi minimal.

b)   Luka bakar parsial dalam, mengenai epidermis dan lapisan epidermis dalam. Cedera luka bakar dengan kedalaman parsial dalam dapat memerlukan waktu selama 3 minggu untuk dapat sembuh secara spontan. Kelambatan penyembuhan dapat menghasilkan jaringan parut dan kehilangan fungsi.

Gambar 2. Luka bakar derajat II

3)    Luka bakar penuh (Derajat III)

 

Gambar 3. Luka bakar derajat III

Luka bakar dengan kedalaman penuh membuka lapisan lemak, yang terdiri atas jaringan adiposa yang kurang mendapat vaskularisasi. Lapisan ini berisi akar kelenjar keringat dan folikel rambut. Semua elemen epidermis dan dermis rusak. Luka bakar ini dapat tampak putih, merah, coklat atau hitam. Area kemerahan tidak memutih saat ditekan karena suplai darah dibawah area tersebut telah terganggu. Pembuluh darah kapiler yang mengalami trombosis dapat divisualisasi.

Luka ini tidak menimbulkan nyeri karena reseptor sensoris telah mengalami kerusakan total. Area luka bakar tampak cekung karena lemak dan otot yang berada di bawah area luka bakar telah hilang. Luka kecil (< 4cm) dibiarkan sembuh dengan granulasi dan migrasi epitelium sehat dari tepi luka. Namun, luka yang luas dengan kedalaman penuh dan terbuka menyebabkan pasien sangat rentan untuk menderita infeksi dan malnutrisi. Penutupan luka dengan tandur kulit mengembalikan integritas kulit.

4)    Luka bakar Derajat IV (Muttaqin ; 202):

Luka bakar derajat IV adalah luka bakar yang merusak otot.

c.       Cedera luka bakar berdasarkan keparahan (Graber, M. A., 2006; 66):

1)   Luka bakar minor didefinisikan sebagai luka bakar derajat pertama dan ketebalan parsial <15% luas permukaan tubuh (BSA= Body surface area) pada orang dewasa dan <10% BSA pada anak berusia <6 tahun; ketebalan penuh <2 % BSA pada dewasa.

2)   Luka bakar moderat didefinisikan sebagai luka bakar ketebalan oarsial 15% sampau 25% BSA pada orang dewasa dan 10% sampai 20% pada anak; luka bakar ketebalan penuh <10% BSA.

3)   Luka bakar mayor (yang memerlukan unit luka bakar atau perawatan sentra luka bakar) didefinisikan sebagai luka bakar ketebalan-parsial >20% sampai 25% pada orang dewasa dan >20% pada anak-anak; luka bakar ketebalan penuh >10% BSA: luka bakar pada tangan, wajah, mata, telinga, kaki, perineum; luka bakar inhalasi; luka bakar listrik; luka bakar dengan komplikasi fraktur atau trauma mayor; semua luka bakar pada bayi atau orang tua, pasien yang berisiko buruk akibat keadaan medis sebelumnya.

Perhitungan luas luka bakar. Perhitungan luas luka bakar dengan persentase total luas permukaan tubuh (TBSA) yang disebabkan oleh cedera. Penilaian estimasi yang akurat dari TBSA sangat penting untuk intervensi selanjutnya:

1)   Metode Lund dan Browder

Metode ini efektif digunakan karena mengakui bahwa persentase luas luka bakar pada berbagai bagian anatomik, khususnya kepala dan tungkai yang akan berubah menurut pertumbuhan. Dengan membagi tubuh menjadi daerah-daerah yang sangat kecil memberikan estimasi yang tepat mengenai proporsi luas permukaan tubuh yang cedera untuk bagian-bagian tubuh tersebut. Estimasi dengan metode Lund dan Browder sangat akurat dan efektif dilakukan baik pada bayi dan anak.

Gambar perhitungan Metode Lund dan Browder

2)   Metode Rule of Nine

Estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar dengan menggunakan Rumus Sembilan. Rumus sembilan merupakan cara yang cepat untuk menentukan luas daerah luka bakar. Sistem ini menggunakan persentase dalam kelipatan sembilan dengan jumlah total adalah 100%.

  

 

Gambar perhitungan Rule of Nine

3)   Metode telapak tangan

Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh. Luas luka bakar hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III. Hal ini biasanya dilakukan untuk memungkinkan pengkajian cepat sampai pengkajian Lund dan Browder dilakukan.

Gambar perhitungan Metode telapak tangan

4.      Patofisiologi

Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi.

Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56.1⁰ C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.

Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.

Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.

Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.

Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.

Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme

5.      Manifestasi Klinis

Kedalaman dan Penyebab Luka Bakar	Bagian Kulit yang Terkena	Gejala	Penampilan Luka
Derajat I (Superfisial): tersengat matahari, terkena api dengan intensitas rendah	Epidermis	Kesemutan, hiperestesia (supersensivitas), rasa nyeri mereda jika didinginkan	Memerah, menjadi putih ketika ditekan minimal atau tanpa edema
Derajat II (Partial-Thickness): tersiram air mendidih, terbakar oleh nyala api	Epidermis dan bagian dermis	Nyeri, hiperestesia, sensitif terhadap udara yang dingin	Melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah, epidermis retak, permukaan luka basah, terdapat edema
Derajat III (Full-Thickness): terbakar nyala api, terkena cairan mendidih dalam waktu yang lama, tersengat arus listrik	Epidermis, keseluruhan dermis dan kadang-kadang jaringan subkutan	Tidak terasa nyeri, syok, hematuria (adanya darah dalam urin) dan kemungkinan pula hemolisis (destruksi sel darah merah), kemungkinan terdapat luka masuk dan keluar (pada luka bakar listrik)	Kering, luka bakar berwarna putih seperti bahan kulit atau gosong, kulit retak dengan bagian lemak yang tampak, terdapat edema

6.      Penatalaksanaan

a.       Airway  (jalan napas)

Pada permulaan, airway biasanya tidak terganggu. Dalam keadaaan ekstrem bisa saja airway terganggu. Misalnya karena lama berada dalam ruangan tertutup yang terbakar sehingga terjadi pengaruh panas yang lama terhadap jalan napas. Menghisap gas atau partikel karbon yang terbakar dalam jumlah banyak juga akan dapat mengganggu airway. Pada permulaan penyumbatan airway tidak total, sehingga akan timbul suara stridor/crowing. Bila menimbulkan sesak berat, apabila dapat monitor saturasi O₂ dan kurang dari 95%, maka ini merupakan indikasi mutlak untuk segera intubasi. Apabila obstruksi parsial ini dibiarkan, maka pasti akan menjadi total dengan akibat kematian penderita (Krisanty Paula dkk, 2009).

Menurut Morton, P.G., (2011; 1546), pada awal pengkajian pasien luka bakar, jalan napas harus segera dikaji. Gangguan jalan napas mungkin dikontrol dengan mengangkat dagu, mendorong rahang, memasang alat bantu jalan napas orofaring pada pasien yang tidak sadar, atau melakukan intubasi endotrakea. Sangat penting untuk tidak menghiperekstensikan leher jika ada kecurigaan cedera servikal.

b.      Breathing (pernapasan)

Ventilasi memerlukan fungsi paru, dinding paru, dan diafragma yang adekuat. Untuk mengkaji pernapasan dan venttilasi, perawat harus mendengarkan dada dan memverifikasi suara napas pada setiap paru, mengkaji keadekuatan frekuensi dan kedalaman pernapasan, memberikan oksigen beraliran tinggi dengan kecepatan 15 l/menit menggunakan masker non rebreathing, dan mengkaji luka bakar sirkumferensial dengan kedalaman penuh pada dada yang mengganggu ventilasi (Morton, P.G, 2011; 1546).

Menurut Smeltzer & Bare (2001; 1919), selain menilai pernapasan pasien, patensi saluran napas pasien harus segera diciptakan selama beberap menit pertama perawatan emergensi. Hal ini dikarenakan, banyak korban luka bakar juga menderita gangguan fungsi paru yang menyertainya. Terapi yang segera dilakukan adalah pemberian oksigen 100% yang sudah dilembabkan. Namun, jika itu tidak dapat disediakan dalam kondisi emergensi, pemberian oksigen lewat masker atau kanula hidung merupakan tindakan pertama yang harus dikerjakan.

Asap dari api mengandung CO (karbon monoksida). Apabila penderita berada dalam ruangan tertutup yang terbakar, maka kemungkinan keracunan CO cukup besar. Bila diduga kemungkinan keracunan CO, maka diberikan O₂ 100% (dengan non rebreathing mask ataupun bila perlu ventilasi tambahan dengan BVM yang ada reservoir O₂) (Krisanty Paula dkk, 2009).

c.       Circulation (sirkulasi)

Pengkajian sirkulasi meliputi pengukuran tekanan darah dan frekuensi jantung. Kanulasi intravena dilakukan dengan memasang dua buah kateter berukuran besar ke dalam kulit yang tidak terbakar, jika memungkinkan Ultrasonografi Doppler dapat digunakan uuntuk mengkaji denyut nadi. Resusitasi cairan juga perlu dilakukan.

Formula resusitasi cairan:

1)   Formula Baxter (Parkland):

a)    24 jam pertama: larutan Ringer Laktat (4ml/kg/% TBSA) setengah diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

b)   24 jam kedua: Dekstrosa dalam air, ditambahkan cairan yang mengandung kalium dan koloid (0,3-0,5 ml/kg/% TBSA)

2)   Formula Brooke

a)    24 jam pertama: larutan Ringer Laktat (1,5ml/kg/% TBSA) ditambah larutan koloid (0,5 ml/kg/% TBSA), setengah diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

b)   24 jam kedua: Larutan Ringer Laktat (0,5-0,75 ml/kg/% TBSA), ditambah 5% Dekstrosa dalam air (2L).

3)   Formula Brooke yang dimodifikasi

a)    24 jam pertama: larutan Ringer Laktat (2 ml/kg/% TBSA), setengah diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

b)   24 jam kedua: Larutan koloid (0,3-0,5 ml/kg/% TBSA)  ditambah 5% Dekstrosa dalam air untuk mempertahankan keadekuatan haluaran urine.

4)   Formula Konsensus

a)    24 jam pertama: larutan Ringer Laktat (2-4 ml/kg/% TBSA pada orang dewasa; 3-4 ml/kg/% TBSA pada anak-anak), setengah diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

b)   24 jam kedua: Cairan yang mengandung koloid (0,3-0,5 ml/kg/% TBSA), ditambahkan cairan bebas elektrolit (pada orang dewasa) atau setengah salin normal (pada anak-anak) untuk mempertahankan haluaran urine yang adekuat

5)   Formula Dextran

a)    8 jam pertama: Dextran 40 dalam salin (2 ml/kg/jam) ditambah larutan Ringer Laktat yang dimasukkan untuk mempertahankan haluaran urine sebesar 30 ml/jam

b)   8 jam kedua: Plasma beku segar (0,5 ml/kg/jam) untuk 18 jam, ditambah kristaloid tambahan untuk mempertahankan keadekuatan haluaran urine.

6)   Formula Evans

a)    24 jam pertama: Salin normal 0,9% (1 ml/kg/% TBSA) ditambah larutan koloid (1 ml/kg/% TBSA), setengah diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

b)   24 jam kedua: Salin normal 0,9% (0,5 ml/kg/% TBSA), ditambah 5% Dekstrosa dalam air (2L)

d.      Disability

Biasanya pasien sadar dan terorientasi. Jika tidak, cedera penyerta seperti cedera inhalasi, trauma kepala, penyalahgunaan zat, atau kondisi medis yang telah ada sebelumnya harus dipertimbangkan. Pengkajian dimulai dengan menentukan tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan metode AVPU ( sadar, berespon terhadap stimulus verbal, berespon terhadap stimulus nyeri, tidak berespon/ alert, responds to verbal stimuli, responds to pain full stimuli, unresponsive) (Morton, P.G, 2001; 1546)

Yang dikaji pada tahapan ini yaitu GCS (Glasgow Coma Scale), dan kedaan pupil dengan menggunakan penlight. Pupil normal yaitu isokor, mengecil: miosis, melebar: dilatasi. Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan.perubahan fungsi sistem saraf sentral tidak selalu disebabkan cidera intra kranial tetapi mungkin mencerminkan perfusi otak yang kurang. Pemulihan perfusi dan oksigenasi otak harus dicapai sebelum penemuan tersebut dapat dianggap berasal dari cidera intra kranial.

e.       Exposure

Semua pakaian dan perhiasan pasien dilepaskan untuk melengkapi survey primer dan sekunder. Setelah pemeriksaan, pasien di tutupi dengan selimut kering dn selimut hangat untuk mencegah penguapan akibat kedinginan. Jika memungkinkan cairan IV dihangatkan dari 37^o C menjadi 40^o C (Morton, P.G, 2001; 1546).

Setelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki sebagai bagian dari mencari cedera.