Asuhan keperawatan lansia dengan resiko jatuh

A.  Asuhan keperawatan lansia dengan resiko jatuh

1.    Latar belakang

Jatuh biasanya dianggap sebagai konsekuensi alami menjadi tua. Lansia yang tinggal di institusi mengalami jatuh lebih sering daripada yang berada dikomunitas karena mereka secara khas lebih rentan dan memiliki banyak disabilitas. Insiden jatuh setiap tahunnya dikomunitas meningkat dari 25 % pada usia 70 tahun menjadi 35% setelah berusia lebih dari 75 tahun. Ditinjau dari segi manifestasi klinis, jatuh dapat mengakibatkan berbagai jenis cedera dan kerusakan fisik dan psikologis. Konsekuensi yang paling ditakuti dari kejadian jatuh adalah patah tulang panggul. Jenis fraktur lain yang sering terjadi akibat jatuh adalah fraktur pergelangan tangan, lengan atas dan pelvis. Osteoporosis yang lebih umum terjadi pada wanita merupakan faktor penting yang turut berperan pada insiden jatuh (Stanley, & Beare, 2006).

Manifestasi psikososial dari jatuh dapat memiliki banyak dampak pada lansia sama halnya seperti dampak akibat cedera fisik, jika tidak lebih berat. Walaupun cedera fisik tidak terjadi, syok setelah jatuh dan rasa takut akan jatuh lagi dapat memiliki banyak konsekuensi, termasuk ansietas, menarik diri dari kegiatan sosial, pembatasan dalam aktivitas sehari-hari.

Konsekuensi lain dari jatuh yaitu hilangnya kemandirian dan pengendalian, merasa kehilangan, merasa rapuh, perhatian tentang kematian dan takut menjadi beban keluarga dan teman-teman. Jatuh dan rasa takut jatuh dapat memperberat dan memaksa lansia dan keluarga untuk mengatasinya.

2.    Faktor resiko jatuh

No	Kondisi seseorang/lansia	Ya	Tidak
1	Riwayat fraktur tulang
2	Penggunaan alkohol dan sedatif, pengobatan psikoaktif
3	Riwayat jatuh sebelumnya, gangguan keseimbangan dan pusing
4	Penyakit akut
5	Kondisi patologi, serangan jatuh
6	Gangguan kognitif, disorientasi
7	Kelemahan anggota gerak bawah
8	Abnormalitas dari keseimbangan dan cara berjalan
9	Masalah pada kaki
10	Hipotensi postural
11	Perubahan skeletal dan neuromuskular
12	Penyakit akut dan kronik berat
13	Defisit sensori
14	Kecemasan berhubungan dengan jatuh sebelumnya

No	Situasi lingkungan	Ya	Tidak
1	Lingkungan yang berbahaya
2	Permukaan lantai yang licin, basah
3	Tempat tidur dan tempat duduk yang tinggi
4	Pencahayaan yang tidak adekuat

3.    Pengkajian

a.    Pengkajian fisik

Pengkajian fisik secara teratur dan seksama dapat mengidentifikasi masalah-masalah potensial dan perubahan-perubahan yang dapat mempengaruhi resiko jatuh pada lansia.

1)   Perubahan sensoris, yaitu pemakaian kacamata dan alat bantu pendengaran dapat meningkatkan ketajaman dan memaksimalkan kemampuan

2)   Kardiovaskuler yang meliputi penanganan disritmia secara tepat dan pengaturan tekanan darah dan perubahan-perubahan ortostatik dapat menurunkan resiko jatuh pada lansia

3)   Muskuluskeletal, neurologis, serta gaya berjalan dan keseimbangan

Pengkajian muskuluskeletal meliputi mobilitas, kekuatan, gaya berjalan dan keseimbangan. Pengkajian neurologis yaitu adanya tremor, gaya berjalan dan keseimbangan

Adapun pengkajian keseimbangan pada lansia dibagi dua bagian yaitu:

a)    Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan. Kriteria penilaiannya meliputi:

Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini

Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini:

No	Tes uji keseimbangan	Skor
		0	1
1	Bangun Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
2	Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi
3	Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali) Klien menggerakkan kaki ke atas, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
4	Mata tertutup Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan untuk keseimbangan)
5	Perputaran leher Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
6	Gerakan menggapai sesuatu Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan
7	Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun

b)   Komponen gaya berjalan atau gerakan satu kondisi dibawah ini

Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini

Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini

No	Tes uji keseimbangan	Skor
		0	1
1	Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
2	Ketinggian langkah kaki (memegang kaki saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (< 5 cm)
3	Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping klien Setelah langkah-langkah awal,lamgkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
4	Ketidaksimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari belakamg klien) Tidak berjalan dalam garis, bergelombang dari satu sisi ke sisi
5	Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien)
6	Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan

4)   Nutrisi, yaitu adanya anemia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, malnutrisi

5)   Penyakit akut seperti infeksi

b.    Pengkajian psikososial meliputi kesehatan emosi, prilaku dan kemampuan kognitif, konfusi, depresi, ansietas, agitasi, penyangkalan, takut jatuh, perhatian tentang jatuh, selanjutnya adalah keadaan tempat tinggal, pemberi perawatan dan pola aktifitas

c.    Penggunaan obat-obatan dan efeknya termasuk penggunaan alkohol serta obat-obat yang dibeli bebas

d.   Lingkungan di antaranya inspeksi tentang bahaya-bahaya dirumah seperti penggunaan pegangan dikamar mandi, karpet dan lemari.

e.    Pengkajian riwayat jatuh, yaitu kegiatan apa yang dilakukan sehingga berakibat jatuh. Apa yang terjadi setelah jatuh, dan apakah orang itu pernah jatuh sebelumnya

4.    Diagnosis keperawatan

Diagnosis yang muncul yaitu: resiko tinggi jatuh/trauma akibat gangguan keselamatan yang berhubungan dengan factor-faktor penyebab jatuh sebagaimana tertera pada tabel berikut (Noorkasiani, 2009).

Faktor resiko penyebab jatuh
Pencahayaan -          Gelap/menyilaukan -          Lokasi tombol lampu Potensi kecelakaan -          Lantai licin -          Kesetan Perabotan -          Tinggi kursi/meja -          Kursi tanpa pegangan -          Kekokohan kursi/meja -          Letak perabot yang menghalangi Tangga -          Pencahayaan pada tangga -          Tombol lampu dekat tangga	-          Kedudukan anak tangga yang tidak seragam Toilet -          Tanpa pegangan -          Ketinggian kloset tidak sesuai Kamar tidur -          Ketinggian tempat tidur -          Letak kasur yang tidak kokoh -          Tempat tidur beroda tak terkunci Dapur -          Peralatan ditempatkan serampangan -          Kompor atau alat lalin berisiko kecelakaan.

5.    Intervensi

Tujuan semua intervensi keperawatan yang berhubungan dengan resiko jatuh adalah untuk meminimalkan resiko jatuh dan mencegah terjadinya jatuh lagi. Adapun beberapa intervensi keperawatan diantaranya:

a.    Diskusikan bahwa jatuh bukan merupakan bagian yang normal dari lansia

b.    Ajarkan klien bahwa jatuh menjadi tanda awal suatu penyakit yang mungkin memerlukan penanganan

c.    Tinjau ulang keadaan bahaya-bahaya dirumah dan jelaskan perlunya memperbaiki bahaya tersebut

d.   Diskusikan perlunya untuk tetap seaktif mungkin baik sebelum maupun setelah jatuh

e.    Instruksikan klien untuk melakukan latihan aktivitas yang tepat sesuai dengan kemampuannya

f.     Instruksikan klien melapor bila ada perubahan dalam keseimbangan, gaya berjalan dan kekuatan otot

g.    Instruksikan klien meminimalkan gerakan tiba-tiba, tergesa-gesa atau perubahan posisi secara cepat         

h.    Instruksikan klien dalam pengguanaan dan penyesuaian alat-alat bantu dan peralatan yang tepat (walker, kursi roda dan tongkat)

i.      Jelaskan perlunya pemeriksaan tekanan darah secara teratur, pemeriksaan fisik, dan diet yang tepat

j.      Jelaskan perlunya menggunakan alas kaki yang nyaman dirasakan dan tidak licin

k.    Berikan edukasi pada klien tentang perlunya perawatan kaki secara teratur

l.      Informasikan klien tentang perlunya duduk pada saat makan dan minum

m.  Diskusikan mengenai ketakutan klien akan jatuh dan dampak dari ketakutannya ini pada kualitas kehidupan klien

n.    Diskusikan respon-respon yang mungkin terhadap keadaan darurat jatuh, terhadap bagaimana bangkit dari jatuh

o.    Jelaskan bahwa takut jatuh adalah rasa takut yang realistis dan umum

p.    Berikan penguatan nilai aktivitas sosial dan keterlibatan dengan orang lain

q.    Diskusikan perlunya mewaspadai perubahan-perubahan sensori dan memperbaikinya sesegera mungkin

r.     Berikan penguatan perlunya penggunaan kacamata dan alat bantu dengar sesuai dengan diresepkan

s.     Demonstrasikan metode yang tepat dalam mengangkat atau memindahkan orang atau objek-objek yang berat

t.     Tinjau ulang metode yang tepat untuk memanggil bantuan