ASKEP IBU DENGAN IUFD (intra uterin fetal death )

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN IUFD (intra uterin fetal death )

1.      Definisi

IUFD atau  stilbirth kelahiran hasil konsepsi dalam keadaan mati yang telah mencapai mood kehamilan 28 minggu ( berat badan lahir lebih atau sama dengan 1000 gr ). kematian janin dalam kandungan disebut intra uterin fetal death yakni kematian yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau trimester kedua. Jika terjadi pada trimester pertama disebut keguguran atau abortus. IUFD adalah keadaan tidak adanya tanda – tanda kehidupan janin dalam kandungan baik pada kehamilan yang besar dari 20 minggu atau kurang dari 20 minggu. IUFD adalah kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari rahim ibunya tanpa memandang tua nya kehamilan. ( Rustam, 1998).

Intra Uteri Fetal Death (IUFD)/kematian janin dalam rahim sebelumnya disebut stillbirth, berhubungan dengan preeklamsia atau eklamsia, abrupsio plasenta, plasenta previa, diabetes, infeksi, anomali kongenital, dan penyakit isoimun (Hamilton, 1995, p. 185).

Sebelum 20 minggu: kematian janin dapat terjadi dan biasanya berakhir dengan abortus. Bila hasil konsepsi yang sudah mati dikeluarkan dan tetap tinggal dalam rahim disebut missed abortion.

Sesudah 20 minggu: biasanya ibu telah merasakan gerakan janin sejak kehamilan 20 minggu dan seterusnya. Apabila wanita tidak merasakan gerakan janin dapat disangka terjadi kematian janin dalam rahim.

Tanda-tanda pertama kematian janin adalah :

a.       Kurangnya gerakan janin yang diikuti dengan menurunnya secara bertahap tanda-tanda dan gejala kehamilan

b.      DJJ bayi menghilang

c.       Sonografi memperlihatankan tidak terdapatnya denyutan jantung

d.      Radiografi menunjukkan adanya tonjolan tulang-tulang kepala janin yang disebut tanda-tanda spalding.

Bila IUFD telah dikonfirmasikan, orang tua diundang untuk turut serta dalam membuat keputusan tentang persalinan dan kelahiran janin. Hal ini memberikan pada meraka rasa kontrol diri dalam situasi yang terkontrol. Orang tua mungkin menginginkan hal tersebut dengan segera. Namun bagi mereka yang mengalami IUFD dianjurkan bahwa persalinan dapat di tunda untuk beberapa hari agar orang tua dapat mengenali realitas dari keadaan, untuk menginformasikan pada teman dan keluarga, dan untuk mendapatkan dukungan, sehingga dapat menangani satu krisis pada suatu waktu daripada mengatasi dengan kelahiran dan kematian secara bersamaan (Hamilton, 1995, p. 185). Ibu diberikan dorongan untuk mengundang orang yang yang dapat memberikan dukungan hadir dalam persalinannya hanya bila bayi mereka hidup. Obat-obatan diberikan untuk mengurangi rasa sakit tetapi tidak untuk mengurangi proses berkabung. Proses berkabung dapat menjadi ringan bila orang tua mampu untuk menerima kenyataan tentang kelahiran dan menerima kehilangan. Mereka diberikan dukungn untuk melihat dan memeluk bayi.

Orang tua diberi dorongan untuk memberikan nama pada bayinya sehingga mereka akhirnya menyadari status, identitas dan realitas anaknya. Beberapa ibu menginginkan ruangan dimana mereka dapat mengekspresikan rasa dukanya secara pribadi. Bagi ibu kembali ke rumah setelah melahirkan dengan tangan hampa merupakan waktu yang paling menyakitkan. Barang-barang yang telah dikumpulkan untuk bayinya harus harus disingkirkan dan akan merasakan kekosongan selama beberapa minggu atau bulan (Hamilton, 1995, p. 186).

2.      Etiologi 

adapun penyebab IUFD :

a.       Perdarahan antepartum seperti plasenta previa dan solusio plasenta

b.      Pre eklamsi dan eklamsi

c.       Penyakit kelainan darah

d.      Penyakit infeksi menular

e.       Penyakit saluran kencing

f.       Penyakin endokrin seperti diabetes mellitus dan hipertiroid

g.      Malnutrisi

Faktor predisposisi IUFD adalah :

a.       Faktor ibu ( high risk mothers )

1.      Ketidak cocokan Rh darah ibu dan janin

2.      Diabetes mellitus

3.      Preeklamsi dan eklamsi

4.      Nefritis kronis

5.      Polihidramnion dan oligohidramnion

6.      Siphilif

7.      Penyakit jantung

8.      Hipertensi

9.      Penyakit paru atau TBC

10.  Inkompatability rhesus

11.  AIDS

12.  Gangguan gizi dan anemia dalam kehamilan

13.  Ibu dengan riwayat kehamilan / persalinan sebelumnya tidak baik seperti bayi lahir mati

14.  Riwayat inkompatibilitas darah janin dan ibu

b.      Faktor bayi ( high risk infants )

1.      Bayi dengan infeksi antepartum 

2.      Bayi dengan diagnosa IUDR (intra uterin growth Retardation )

3.      Bayi dalam keluarga yang mempunyai problema sosial

c.       Faktor intra partum

1.      Perdarahan antepartum

2.      Partus lama

3.      Anastesi

4.      Partus macet

5.      Persalinan presipitatus

d.      Faktor tali pusat

1.      Prolapsus tali pusat

2.      Lilitan tali pusat

3.      Vassa praevia

4.      Tali pusat pendek

e.       Faktor yang berhubungan dengan kehamilan

1.      Abrupsio plasenta

2.      Plasenta previa

3.      Preeklamsi / eklamsi

4.      Polihidramnion

5.      Inkompatibilitas golongan darah.

3. Respon berduka

4 dimensi kehilangan yaitu

a.       Syok dan hilang rasa

Dialami orang tua ketika mereka mengungkapkan perasaan sangat tidak percaya, panik, tertekan atau marah. Fase ini mendominasi selama 2 minggu pertama setelah kehilangan. Para orang tua mengatakan bahwa mereka berada dalam mimpi buruk dan akan bangun dan segala sesuatunya akan menjadi baik.

b.      Mencari dan merindukan

Perasaan gelisah, marah, bersalah dan mendua atau tidak jelas. Fase ini terjadi saat kehilangan terjadi dan memuncak 2 minggu sampai 4 bulan setelah kehilangan. Orang tua mengatakan ingin memeluk seorang bayi, mereka bangun kerena mendengar suara bayi menangis dan mereka mengalami mimpi yang mengganggu.

c.       Disorganisasi

Perasaan tertekan, sulit konsentrasi pada pekerjaan dan penyelesaian masalah dan perasaan bahwa ia merasa tidak nyaman dengan kondisi fisik dan emosinya muncul.

d.      Reorganisasi

Terjadi bila induvidu yang berduka dapat berfungsi di rumah dan ditempat kerja dengan lebih baik disertai dengan peningkatan harga diri dan percaya diri.

4.      Manifestasi

a.       ibu tidak merasakan gerakan janin

b.      nyeri akut hilang timbul atau menetap.

c.       perdarahan pervaginam sesudah hamil 22 minggu.

d.      bagian – bagian janin teraba

e.       denyut nadi ibu cepat

5.      Komplikasi

Kematian janin dalam kandungan 3-4 minggu, biasanya tidak membahayakan ibu. Setelah lewat 4 minggu maka kemungkinan terjadinya kelainan darah (hipofibrinogenemia) akan lebih besar. Kematian janin akan menyebabkan desidua plasenta menjadi rusak menghasilkan tromboplastin masuk kedala peredaran darah ibu, pembekuan intravaskuler yang dimulai dari endotel pembuluh darah oleh trombosit terjadilah pembekuan darah yang meluas menjadi disseminated intravaskular coagulation hipofibrigenomia ( kadar fibrinogen < 100 mg % )

Kadar normal fibrinogen pada wanita hamil adalah 300 – 700 mg%. Akibat kekurangan fibrinogen maka dapat terjadi hemoragik postpartum. Partus biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah janin mati. Partus biasanya berlangsung 2-3 mingggu setelah janin mati. Dampak psikologis dapat timbul dari ibu setelah lebih dari 2 minggu kematian janin yang dikandungnya. Bila ketuban telah pecah, kemungkinan infeksi meninggi.

6.      Patofisiologi.

Ada beberapa faktor yang menyebabkan kematian janin dan kandungan, antara lain :

a.       waspada jika ibu mengalami pendarahan hebat akibat plasenta previa (plasenta yang menutupi jalan lahir) atau solusio plasenta (terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya di dalam uterus sebelum bayi dilahirkan). Otomatis Hb janin turun dan bisa memicu kematian janin.

b.      Kelainan kongenital(bawaan) bayi

      Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada isa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehinnga tubuh bayi mengalami pembengkakakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya.

c.       ketidakcocokan golongan darah ibu dan janin

terutama pada golongan darah A, B, O. Kerap terjadi golongan darah anak A atau B, sedangkan Moms bergolongan darah O atau sebaliknya. Pasalnya, saat masih  dalam kandungan darah ibu dan janin akan saling mengalir lewat plasenta. Bila darah janin tidak cocok dengan darah ibunya, maka moms akan membentuk zat antibodi.

d.      janin yang hiperaktif

gerkan janin yang berlebihan, apalagi hanya pada satu arah saja, bisa me ngakibatkan tali pusat yang menghubungkan ibu dengan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta ke janin akan tersumbat. Tak hanya itu,  tidak menutup kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali simpul yang mengakibatkan janin menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat berpelintir atau tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehigga, perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak biasanya saat hamil.

e.       gawat janin

bila air ketuban habis otomatis tali pusat terkompresi antara badan janin dengan ibunya. Kondisi ini bisa mengakibatkan janin ”tercekik” karena suplai oksigen dari moms ke janin terhenti. Gejalanya dapat diketahui melalui cardiotopografi (CTG). Mula –mula detak jantung janin kencang, lama kelamaan malah menurun hingga dibawah  rata-rata.

f.       kehamilan lewat waktu (postterm)

kehamilan lebih dari 42 minggu. Jika kehamilan telh lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangant kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk kedalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal kehamilan dan akhir kehamilan melalui USG.

g.      infeksi saat hamil

saat hamil sebaiknya menjaga kondisi tubuh dengan baik guna menghindari berbagai infeksi bakteri atau virus. Bahkan, demam tinggi pada ibu bisa mengakibatkan janin tidak tahan akan panas tubuh ibunya.

h.      kelainan kromosom

kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, melaui autopsi bayi. Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. Selain biayanya mahal, juga sangat beresiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga beresiko besar janin terinfeksi, bahkan lahir prematur.

7.      Asuhan keperawatan pada ibu IUFD

a.       Pengkajian  

1)      Anamnesis : ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari, atau gerakan janin akan berkurang.

Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar bahkan bertambah kecil, atau tidak kehamilan tidak seperti biasamya atau wanita belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan.

2)      Inspeksi : tidak kelihatan gerakan – gerakan janin, yang biasanya terlihat pada ibu yang kurus.

3)      Palpasi :

a)      Tinggi fundus lebih rendah dar seharusnya tua kehamilan; tidak terba gerakan – gerakan janin.

b)      Dengan palpasi yang teliti, dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin .

4)      Aulkustasi

Baik memakai stetoskop monoral maupun dengan deptone akan terdengar denyut jantung  janin.

5)      Reaksi kehamilan : reaksi kehamilan baru negatif setelah bayi mati beberapa minggu dalam kandungan.

6)      Rongent foto abdomen :

a)      Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin.

b)      Tanda Nojoks: adanya akumulasi yang tajam tulang belakang janin

c)      Tanda gerhard : adanya hiperekstensi kepala tulang leher janin.

d)     Tanda spalding : overlapping tulang – tulang kepala ( sutura ) janin.

e)      Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak

f)       Kepala janin kelihatan seperti kantong berisi benda padat

g)      Ultrasonografi: tidak terlihat denyut jantung janin dan gerakan – gerakan janin.

b.      Diagnosa keperawatan

1)      Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan proses berduka

2)      Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan kehilangan bayi

3)      Distress spriritual yang berhubungan dengan kehilangan bayi

8.      Penanganan

1.      Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim, tidak usah terburu – buru bertindak, sebaiknya diobservasi dulu dalam 2-3 minggu untuk mencari kepastian diagnosis.

2.      Biasanya selama masih menunggu ini, 70 – 90 % akan terjadi persalinan yang spontan.

3.      Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu setelah diagnosis, partus belum mulai, maka wanita harus dirawat agar dapat dilakukan induksi partus.

4.      Induksi partus dapat dimulai dengan pemberian estrogen untuk mengurangi efefk progesteron atau langsung dengan pemberian oksitoksin drip, dengan atau tanpa amniotomi.

6.      Penatalaksanaan

a.       Terapi

1.      Selama menunggu diagnosa pasti, ibu akan mengalami syok dan ketakutan memikirkan bahwa bayinya telah meninggal. Pada tahap ini perawat berperan sebagai motivasi untuk meningkatkan kesiapan mental ibu dalam menerima segala kemungkinan yang ada

2.      Diagnosa pasti dapat ditegakkan dengan berkolaborasi dengan dokter spesialis kebidanan melalui hasil USG dan rongent foto abdomen, maka perawat seharusnya melakukan rujukan.

3.      Pengakhiran kehamilan jika ukuran uterus tidak lebih dari 12 minggu kehamilan.

b.      Persiapan

Keadaan memungkinkan yaitu Hb>10gr%, tekanan darah baik. Dilakukan pemeriksaan laboratorium, yaitu: pemeriksaan trombosit, fibrinogen, waktu pembekuan, waktu perdarahan, dan waktu protombin.

c.       Tindakan:

1.      Kuretasi vakum

2.      Kuretase tajam

3.      Dilatasi dan kuretase tajam

4.      Pengakhiran kehamilan jika ukuran uterus lebih dari 12 minggu sampai 20 minggu.

a.       Misoprostol 200 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama.

b.      Pemasangan batang laminaria 12 jam sebelumnya.

c.       Kombinasi pematangan batang laminaria dengan misoprostol atau pemberian tetes oksitosin 10 IU dalam 500 cc dekstrose 5% mulai 20 tetes per menit sampai maksimal 60 tetes per menit.

5.      Pengakhiran kehamilan jika lebih dari 20-28 minggu

a.       Misoprostol 100 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama.

b.      Pemasangan batang laminaria 12 jam.

c.       Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam dekstrose 5% mulai 20 tetes per menit sampai maksimal 60 tetes per menit.

d.      Kombinasi cara pertama dan ketiga untuk janin hidup maupun janin mati.

e.       Kombinasi cara kedua dan ketiga untuk janin mati.

6.      Pengakhiran kehamilan jika lebih dari 28 minggu kehamilan.

a.       Misoprostol 50 mg inttravagina, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama.

b.      Pemasangan metrolisa 100 cc 12 jam sebelum induksi untuk pematangan serviks (tidak efektif bila dilakukan pada KPD)

c.       Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam dekstrose 5% mulai 20 tetes per menit sampai maksimal 60 tetes untuk primi dan multigravida, 40 tetes untuk grande multigravida sebanyak 2 labu.

d.      Kombinasi ketiga cara diatas

e.       Dilakukan SC bila upaya melahirkan pervaginam tidak berhasil, atau bila didapatkan indikasi ibu maupun janin untuk menyelesaikan persalinan.

7.      Periksa ulangan (follow up) dilakukan kunjungan rumah pada hari ke 2, 6, 14, atau 40 hari. Dilakukan pemeriksaan nifas seperti biasa. Mengkaji ulang tentang keadaan psikologis, keadaan laktasi (penghentian  ASI), dan penggunaan alat kontrasepsi.

Referensi:

Hamilton, Persis Mary. (1995). Dasar-dasar keperawatan maternitas. Ed. 6. Jakarta : EGC.

Manuaba, Ida Bagus Gde.(2001). Kapita selekta penatalaksanaan rutin obstetri ginekologi dan KB. Jakarta: EGC.

Mochtar, Rustam. (1998). Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.