Asuhan Persalinan Normal Kala III dan IV

A.  Asuhan Persalinan Normal Kala III dan IV

1.    Persalinan normal kala III

a.    Definisi

     Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim menuju jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan kala III disebut juga sebagai kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Persalinan kala tiga ini dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahir plasenta dan selaput ketuban. Kala III merupakan kelanjutan dari kala I dan kala II persalinan. Dengan demikian, berbagai aspek yang akan dihadapi pada kala III, sangat berkaitan dengan apa yang telah kerjakan pada tahap-tahap sebelumnya.

b.      Fisiologi persalinan kala III

     Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat pelekatan plasenta. Karena tempat pelekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran  plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.

c.       Tanda-tanda lepasanya plasenta

1)   Perubahan bentuk dan tinggi uterus

2)   Tali pusat memanjang

3)   Semburan darah mendadak dan singkat

d.      Keuntungan manajemen aktif kala III

1)   Persalinan kala III yang lebih singkat

2)   Mengurangi jumlah kehilangan darah

3)   Mengurangi kejadian retensio plasenta

e.       Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah

1)   Pemberian suntikan okstitosin

a)    Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk di beri ASI

b)   Letakkan kain bersih di atas perut ibu

c)    Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain

d)   Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik

e)    Segera (dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis)

     Bila oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi putting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera. Ini akan menyebabkan pelepasin oksitosin secara alamiah.

2)   Penegangan tali pusat terkendali

a)    Berdiri di samping ibu

b)   Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala II) pada tali pusat  sekitar 5-20 cm ke vulva.

c)    Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di ats simfisis pubis. Letakkan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menekan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain (pada dinding abdomen ) menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu

d)   Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali(sikitar 2 atau 3 menit berselang)  untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali.

e)    Saat mulai kontraksi, (uterus menjadi bulst atau tali pusat menjulur) tegangkan tali pusat kearah bawah. Laku tekanan dorso-kranial hinggga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan.             

f)    Tetapi jika langkah 5 di atas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ad atanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat

(1)     Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang . pertahankan kesabaran pada saat melahirkan plasenta.

(2)     Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso-kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus.

g)   Setelah plasenta terpisah, anjurkan ibu untuk meneran agar palasenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegakkan tali pusat dengan arah sejajar lantai

h)   Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam wadah penampung. Karena selaput ketuban mudah robek, pegang plasenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.

i)     Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban

j)     Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari-jari tangan anda atau klem DTT atau steril stsu forsep untuk keluarkan selaput ketuban yang teraba. 

     Plasenta manual adalah tindakan untuk melepas plasenta secara manual (menggunakan tangan) dari tempat implantasinya dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri

Prosedur plasenta manual

a)      Pasang set dan cairan infuse

b)      Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan

c)      Lakukan anastesi verbal atau analgesia per rectal

d)     Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi

Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri

a)      Pastikan kandung kemih dalam keadaan kosong

b)      Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan dengan satu tangan sejajar lantai

c)      Secara obstretik, masukkan tangan lainnya (punggung tangan menghadap ke bawah) ke dalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat

d)     Setelah mencapai bukaan serviks, minta seorang asisten lain untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri

e)      Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam hinggga  ke kavum uteri sehingga mencapai ke tempat implantasi plasenta

f)       Bentangkan tangan obstretik menjadi datar seperti memberi salam (ibu jari merapat ke jari telunjuk dan jari-jari lain saling merapat).

Melepas plasenta dari dinding uterus

a)        Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah

b)        Setelah ujung-ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus maka peluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan kiri sambil digeserkan ke atas(cranial ibu) hingga semua perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus.

Mengeluarkan plasenta

a)      Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi untuk menilai tidak ada sisa plasenta yang tertinggal

b)      Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simfisis (tahan segmen bawah uterus) kemudian instruksikan asisten untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam membawa plasenta keluar (hindari terjadinya percikan darah)

c)      Lakukan penekanan (dengan tangan yang menahan suprasimfisis ) uterus kea rah dorsokranial setelah plasenta di lahirkan dan dietmpatkan plasenta di dalam wadah yang telah disediakan

Rangsangan masase fundus uteri

Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uterus

a)      Letakkkan telapak tangan pada fundus uteri

b)      Jelaskan tindakan kepada ibu, katakana bahwa ibu mungkin nerasa agak tidak nyaman karena tindakan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan perlahan serta rileks

c)      Dengan lembut tapi pas gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan penatalaksanaan otonia uteri

d)     Periksa plasenta dan selputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh:

(1)   Periksa plasenta sisi maternal (yang melekat pada dinding uterus)untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh

(2)   Pasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang

(3)   Periksa plasenta sisi foetal (yang menghadap ke bayi)untukk memastikan tidak adanya kemungkinan  lobus tambahan

(4)   Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya

e)      Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Jika uterus belum  berkontraksi baik. Ulangi masase fundus uteri. Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan mnasase uterus sehingga mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik

f)       Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam peretama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca pesalinan.               

f.       Tanda klinis dari plasenta

1)   Semburan darah

2)   Pemanjangan tali pusat

3)   Perubahan bentuk uterus (tundra)

4)   Perubahan posisi uterus (naik di dalam abdomen)

g.      Mendetaksi adanya komplikasi persalinan kala III

1)   Atonia uteri

     Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana nyometerium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali

2)   Ratensio plasenta

    Ratensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir

Tanda dan gejala ratensio plasenta:

a)      Perdarahan segera

b)      Uterus kontraksi baik

c)      Plasenta lengkap

d)     Darah mengalir segera setelah bayi lahir

e)      Pucat, lemah, dan menggigil

Tindakan yang dapat dilakukan:

a)      Lakukan manual plasenta

b)      Atasi kemungkinan shock

c)      Pencegahan infeksi

3)   Robekan jalan lahir

Tanda dan gejala:

a)      Perdarahan pasca persalinan

b)      Plasenta lengkap

c)      Uterus berkontraksi

4)   Inversio uteri

Tanda dan gejala:

a)      Uterus tidak beraba

b)      Lumen vagina terisi massa

c)      Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)

d)     Perdarahan segera

e)      Nyeri sedikit atau berat

5)   Avulsi (putus) tali pusat

Tanda dan gejala:

a)      Tali pusat putus

b)      Plasenta tidak lahir

6)   Robekan perineum

Dibagi atas 4 tingkat:

a)      Tingkat I: robekan pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum

b)      Tingkat II: robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perincitransversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani

c)      Tingkat III: robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani

d)     Tingkat IV: robekan sampai mukosa rektum

2.    Persalinan normal kala IV

     Disebut sebagai kalaIV diawali dengan keluarnya plasenta dan berakhir ketika uterus tidak relaksasi lagi, yaitu saat bahaya hemoragi pospartum telah lewat, waktunya rata-rata dari 4 sampai 12 jam. Lamanya waktu persalinan pada setiap wanita tergantung pada ukuran jalan lahir yang berhubungan dengan bayi, jumlah kehamilan sebelumnya, posisi bayi, dan kualitas konstraksi uterus. (Hamilton, 1995). Tahap keempat persalinan ini atau tahap pemulihan merupakan periode yang kritis untuk ibu dan bayi yang baru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses fisik persalinan, tetapi juga memulai suatu hubungan baru. (Bobak, 2004).

     Selama dua jam pertama setelah melahirkan, organ-organ ibu mengalami penyesuaian awal terhadap keadaan tidak hamil dan sistem tubuh mulai menjadi stabil. Selama beberapa jam bayi yang baru lahir terus menjalani transisi dari keadaan intrauterin ke ekstrauterin. Tim pemberi kesehatan harus yakin bahwa tidak ada bahaya yang dapat terjadi pada ibu dan bayi yang baru lahir dalam proses normal ini. Keterampilan perawat dapat memberi makna yang besar selama tahap keempat. (Bobak, 2004)

a.       Pengkajian

b.      Diagnosa

1)      Risiko tinggi defisit volume cairan (perdarahan) yang berhubungan dengan:

a)    Atoni uterus setelah melahirkan

2)      Retensi urine yang berhubungan dengan:

a)      Efek persalinan/melahirkan pada sensasi saluran kemih

3)      Nyeri yang berhubungan dengan:

a)      Luka akibat proses kelahiran bayi

4)      Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan:

a)      Ambulasi dini

5)      Risiko tinggi perubahan peran orang tua yang berhubungan dengan:

a)      Nyeri atau keletihan pascapartun

b)      Kekecewaan terhadap jenis kelamin atau penampilan bayi yang baru lahir

6)      Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan:

a)      Bertambahnya anggota keluarga baru

7)      Menyusui bayi yang tidak efektif berhubungan dengan:

a)      Kurangnya pengalaman

c.    Intervensi

Hasil yang diharapkan

     Selama langkah perencanaan, hasil akhir yang diharapkan dibuat dalam istilah yang berpusat pada orang tua dan diurutkan dalam bentuk prioritas. Hasil akhir yang diharapkan dalam persalinan tahap keempat dapat mencakup:

1)   Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam

2)   Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebih dari 300 ml dalam waktu 6 sampai 8 jam setelah melahirkan

3)   Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan setelah mengungkapkan kekhawatirannya

4)   Wanita akan menunjukkan perilaku ikatan batin dengan bayi

5)   Wanita akan mengatakan bahwa ia tidak merasa nyeri setelah dilakukan tindakan untuk meredakan nyeri

(Bobak, 2004, P. 346)

     Implementasi yang akan diberikan pada pasien dengan persalinan normal kala IV antara lain:

1)   Pemeriksaan suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama satu jam. Setelah pemeriksaan setiap 15 menit yang keempat, jika semua parameter telah stabil dalam batas-batas normal, pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit (Bobak, 2004, P. 347)

2)   Mencegah perdarahan

3)   Pembalut harus sering diperiksa untuk memastikan darah yang keluar tidak berlebihan.

4)   Perawat harus selalu memeriksa daerah di bawah bokong.

5)   Apabila satu pembalut menjadi basah dalam waktu 15 menit atau jika darah terlihat terkumpul di bawah bokong, penting sekali dilakukan pemantauan yang terus-menerus kehilangan darah, TTV, dan warna kulit serta perilaku ibu.

6)   Pemantauan seksama daerah perenium dan kehilangan darah, upaya mempertahankan cairan intravena (IV), pemantauun TTV dan hasil laboratorium, upaya mempersiapkan kemungkinan perlunya transfusi, dan memberi antibiotik yang diresepkan sebagai upaya mencegah infeksi

7)   Mencegah distensi kandung kemih

8)   Palpasi untuk menentukan jumlah distensi (peregangan) kandung kemih harus dilakukan sewaktu melakukan palpasi fundus.

9)   Perawat mendorong wanita untuk berkemih secara alami dengan melakukan salah satu atau lebih dari usaha-usaha berikut:

a)    Menempatkan bedpan dibawah bokong ibu

b)   Memberi air untuk diminum (jika sudah boleh minum cairan)

c)    Membuka keran air

d)   Menyiram air hangat ke perenium

e)    Membantunya berjalan ke kamar mandi (jika sudah boleh)

f)    Menyediakan ruang tertutup

g)   Kateterisasi apabila semua tindakan diatas wanita masih juga belum bisa berkemih

10)    Mejaga keamanan

a)      Membiarkan ibu beristirahat dengan nyaman di tempat tidur.

b)      Apabila wanita menerima ansietas lokal dan analgesik yang diberikan intravena atau intramuskular beberapa saat sebelum melahirkan, perawat perlu mengkaji kemampuannya dalam berkomunikasi, tingkat kesadarannya, dan stabilitas tanda-tanda vitalnya (dalam batas normal) sebelum mengijinkan wanita itu bangkit dari tempat tidur.

11)    Mempertahankan kenyamanan

a)    Selama dua jam pertama setelah melahirkan, kontraksi uterus menjadi teratur dan kuat, khusunya pada wanita multipara. Perawat dapat membantu memberi rasa nyaman kepada wanita dengan melalukan hal-hal berikut:

(1)     Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan.

(2)     Menolong ibu mempertahankan kandung kemih a kosong.

(3)     Menempatkan selimut hangat diatas perut ibu

(4)     Memberikan anlgesik yang diinstruksikan oleh petugas jasa kesehatan.

(5)     Anjurkan latihan relaksasi dan pernapasan.

b)   Membantu ibu baru mengatasi rasa nyeri selama pemeriksaan, perawat perlu menjelaskan apa yang sedang dilakukan dan mengapa, dan kemudian mendorong wanita itu untuk melakukan pijatan.

c)    Memberikan terapi dingin seperti kompres es diberikan langsung pada perineum dibagian episiotomi untuk meminimalkan terjadinya edema.

d)   Apabila perawat memberikan anlgesik, perhatian beberapa hal dalam menghadapi  efek sedasi analgesik, seperti menjagan keamanan dengan menaikkan keamanan dengan menaikkan pengaman sisi tempat tidur, menempatkan bel panggilan dalam jangkauan ibu, dan mengingatkan ibu agar tetap berada di tempat tidur. Wanita perlu diingatkan tentang timbulnya rasa pusing atau mengantuk akibat pengobatan.

12)    Menjaga kebersihan

a)      Perawatan perineum akan menambah kenyamanan dan keamanan ibu (pencegahan infeksi).

b)      Pembalut perineum yang bersih ditempatkan pada tempatnya, bokong dikeringkan, dan pakaian yang basah diangkat sehingga wanita akan merasa hangat dan nyaman.

13)    Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi

a)        Jenis makanan yang perawat tawarkan tergantung beberapa faktor, seperti jenis anestesi yang dipakai, jumlah darah yang hilang setelah melahirkan.

b)        Apabila anestesi lokal atau pudendal yang dipakai dalam persiapan episiotomi atau perbaikan perineum, dan jika jumlah lokia sedikit sampai sedang, wanita itu biasanya diperbolehkan minum apa saja dalam jumlah kecil dan dilanjutkan dengan makan biasa.

14)    Mendukung psikososial orang tua

a)      Perawat membantu orang tua dengan menerima segala ungkapan kekecewaan terhadap jenis kelamin atau penampilan anak dan meyakinkan mereka bahwa hal tersebut normal.

b)      Perawat dapat meyakinkan ibu bahwa perilakunya sewaktu melahirkan normal jika ia tampak merisaukan hal itu.

c)      Ayah/pasangan dapat dianjurkan menggendong bayi di dalam kamar bersalin atau ruang pemulihan dan juga dianjurkan menggendong bayinya dengan saling menatap muka.

15)    Pindah dari ruang persalinan

a)      Perawat menyelesaikan dokumentasi sambil melakukan pemeriksaan pascapartum yang sering.

b)      Dalam mempersiapakan laporan pemindahan pasien, perawat di ruang pemulihan menggunakan data sewaktu pasien masuk, data persalinan, dan data pemulihan.

(Bobak, 2004)

d.   Evaluasi

     Perawat  mengevaluasi pemulihan fisiologis kehamilan dan persalinan, demikian pula perkembangan hubungan orang tua-anakdan hubungan satu sama lain dalam keluarga yang baru. Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian hasil akhir perawatan yang diharapkan, perlu dilakukan penilaian secara kritis faktor-faktor berikut:

1)      Ibu baru tidak perlu mengganti pembalutnya lebih dari satu kali setiap jam karena terlalu basah oleh darah.

2)      Ia akan berkemih jika kandung kemihnya penuh selama tahap keempat.

3)      Ia menyatakan menerima proses persalinannya setelah mengungkapkan kekhawatirannya.

4)      Ia (dan anggota keluarga lain, jika ada) menunjukkan perilaku adanya ikatan batin.

5)      Ia menyatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan tindakan untuk menambah kenyamanan.

     Apabila dalam proses pengkajian ditemukan hasil akhir kurang atau tidak mencapai yang diharapkan, harus dilakukan pengkajian, perencanaan, dan perawatan lebih lanjut untuk memberi perawatan yang benar kepada ibu dan keluarganya. (Bobak, 2004)

Daftar Pustaka

Barrios, Diana. 2010. Post Partum: Maternal Physiologic Changes. Merritt Collage.

Bahiyatun. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas Normal. Jakarta: EGC

Bobak. 2004. Buku ajar keperawatan maternitas. Ed. 4. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Juall. 2009. Diagnosis Keperawatan Aplikasi pada praktik klinis. Edisi 9. Jakarta: EGC

Cunningham, F. G. et. al. 2005. Obstetri Williams. Jakarta: EGC.

Hamilton, Persis Mary. 1995. Dasar – dasar keperawatan maternitas. Ed. 6 . Jakarta: EGC

Hidayati, Ratna. 2009. Asuhan Keperawatan pada Kehamilan Fisiologis dan patologis. Jakarta: Salemba Medika.

Henderson, Christine. 2005. Buku ajar konsep kebidanan. Jakarta : EGC

Lauralee, Sherwood. 2001. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta : EGC

Llwellyn-Jones, Derek. 2001. Dasar-dasar obstetric dan ginekologi. Jakarta : Hipokretes

Perry, Shannon E. 2010. Maternal child nursing care. Jakarta : EGC

Potter, Patricia A. 2005. Buku ajar fundametal keperawatan: konsep, proses, dan praktik. Jakarta: EGC

Rabe, Thomas. 2002. Buku saku ilmu kebidanan. Jakarta : Hipokrates

Rachimhadhi, T. 2010. Ilmu kebidanan. Ed. 4. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo

Saleha, 2009. Asuhan kebidanan pada masa nifas. Jakarta: Salemba Medika

Susan L. Elrod & William D. Stanfield. 2006. Genetika, edisi 4. Jakarta : Erlangga

Swearingen, P. L. 2000. Keperawatan medikal bedah edisi 2. Jakarta: EGC

Walsh, Linda V.2007. Buku Ajar Kebidanan Komunitas. Jakarta :EGC

Wiknjosastro, H. 2005. Ilmu Kebidanan. Ed.3. Jakarta: Yayasan Rachimhadhi Sarwono Prawirohardjo.