TRAUMA THORAKS

Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Pernapasan (Trauma Thoraks)

1.      Definisi

Toraks/dada meliputi struktur dinding dada dan visera toraks. Isi toraks bertangggung jawab atas pernapasan dan sirkulasi (Oman, 2008; 259). Trauma adalah luka yang disebabkan oleh cedera fisik yang tiba-tiba (Morton, P.G et al, 2011; 1598).

Trauma toraks merupakan luka atau cedera yang mengenai rongga toraks yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding toraks ataupun isi dari cavum toraks yang disebabkan oleh benda tajam atau tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat toraks (Helmi, 2012).

Menurut Kukuh (2002) & David (2005), trauma toraks merupakan trauma yang mengenai dinding toraks atau organ intra toraks baik karena trauma tumpul maupun oleh karena trauma tajam.

Trauma toraks menyebabkan 25% kematian dari semua kematian yang berhubungan dengan trauma dan menduduki urutan kedua setelah cedera sistem saraf pusat sebagai penyebab terbanyak semua kematian akibat trauma (Morton, P.G et al, 2011; 1607).

2.      Klasifikasi

a.       Fraktur iga

1)      Definisi

Fraktur iga merupakan tipe trauma dada yang paling umum terjadi pada lebih dari 60% pasien yang masuk rumah sakit dengan cedera dada terttutup. Iga kelima dan kesembilan adalah tempat fraktur yang paling umum. Fraktur iga yang lebih rendah dikaitkan dengan cedera pada limfa dan hepar yang mungkin tergores oleh patahan iga (Smeltzer & Bare, 2001; 632).

Menurut Oman (2008; 259), iga ketiga hingga kesepuluh cenderung lebih sering mengalami cedera karena proteksinya yang terbatas. Fraktur iga pertama dan kedua yang terlindung oleh klavikula, skapula, humerus serta otot-otot dada, menunjukkan mekanisme cedera dengan energi tinggi dan disertai resiko tinggi terjadinya cedera vaskular.

2)      Etiologi

Fraktur iga disebabkan oleh pukulan, kecelakaan hebat atau regangan yang disebabkan oleh batuk atau bersin yang sangat kuat. Jika frakturnya menimbulkan serpihan atau fraktur berpindah tempat, maka fragmen tajam yang dihasilkan dalam fraktur tersebut dapat menusuk pleura dan paru (cedera penetrasi), sehingga mengakibatkan hemotoraks atau pneumotoraks (Asih, 2003; 176).

b.      Flail chest

1)      Definisi

    Flail Chest adalah cedera yang melibatkan fraktur iga multiple. Fraktur ini dapat terjadi dibagian depan, belakang atau samping dan biasanya juga terjadi fraktur sternum (Morton, G. P., et al. 2001; 1607).

Melalui inspeksi dengan cermat terhadap gerakan pernapasan, anda dapat melihat adanya sebagian dinding toraks yang bergerak berlawanan dengan bagian toraks yang lain pada saat pasien bernapas. Umumnya, segmen yang bergerak berlawanan ini (flain segmen) tertarik masuk pada inspirasi ketika diafragma bergerak turun, dan terdorong keluar pada ekspirasi (Oman, 2008; 260).

2)      Etiologi

     Flail chest terjadi ketika dua atau lebih iga yang berdekatan fraktur pada satu tempat atau lebih, mengakibatkan segmen iga mengembang bebas (Smeltzer & Bare, 2001; 633).

c.       Hemotoraks

1)      Definisi

Hemotoraks merupakan keadaan bertumpuknya darah didalam rongga pleura. Keadaan ini paling mudah diketahui jika dibuat foto rontgen atau CT scan toraks dalam posisi tubuh yang tegak karena lapisan cairan akan menyebar jika pasien berbaring terlentang (Oman, 2008; 265).

Hemotoraks adalah terkumpulnya darah di dalam rongga dada karena cedera dada yang hebat. Keseriusan masalah tergantung pada jumlah dan kecepatan perdarahan toraks (Smeltzer & Bare, 2001; 634).

2)      Etiologi

Menurut Smeltzer & Bare, (2001; 634), penyebab terjadinya hemotoraks:

a)      Robeknya pembuluh intercosta

b)      Laserasi (luka yang disebabkan oleh robekan, buakn bentuk yang teratur seperti sayatan bedah) paru-paru

c)      Keluarnya udara dari paru yang cedera ke dalam rongga pleura.

d.      Kontusio paru

1)      Definisi

Kontusio paru merupakan kerusakan jaringan paru yang terjadi pada hemoragi dan edema setempat. Kontusio paru berhubungan dengan trauma dada ketika terjadi kompresi dan dekompresi cepat pada dinding dada (Smeltzer & Bare, 2001; 636).

2)      Etiologi

Penyebab terjadinya kontusio paru adalah (Oman, 2008; 262; Morton, P. G et al, 2011; 1611):

a)      Terjadi akibat trauma tumpul toraks dengan fraktur iga yang multipel, flail chest, benturan yang sangat besar.

b)      Akibat perdarahan dan edema dengan derajat tertentu disertai proses inflamasi yang meluas sampai diluar lokasi cedera.

e.       Pneumotoraks

1)      Definisi

Pneumothoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura. Pada keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa mengembang terhadap rongga dada (FKUI, 2006; 256).

Sedangkan menurut Oman, K. S. (2008; 262) pneumothoraks merupakan keadaan terdapatnya udara di dalam rongga pleura. Keadaan ini terjadi akibat cedera traumatik pada paru-paru (seperti cedera pada potongan iga yang patah atau luka tusuk). Pengembangan paru-paru bergantung pada tekanan negatif di dalam rongga pleura. Apabila udara masuk ke dalam rongga tersebut, tekanan negatif akan hilang dan paru-paru mengalami kolaps, baik parsial maupun total. Intensitas gejala bergantung pada luasnya jaringan paru yang kolaps, fungsi paru sebelumnya, dan kebutuhan tubuh terhadap sistem respirasi.

2)      Etiologi

Pneumotoraks terjadi akibat cedera traumatik pada paru-paru (seperti cedera potongan iga yang patah atau luka tusuk), atau terjadi secara spontan dengan atau tanpa penyakit paru (Oman, 2008; 262).

Menurut Muttaqin (2008; 136), pneumotoraks terjadi karena adanya kebocoran di bagian paru yang berisi udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini berhubungan dengan bronkus. Pelebaran alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian membentuk suatu bula yang disebut granulomatous fibrosis. Granulomatous fibrosis adalah salah satu penyebab tersering terjadinya pneumotoraks.

3)      Klasifikasi

Menurut FKUI (2006; 1063):

a)      Pneumothoraks berdasarkan penyebabnya

(1)   Pneumothoraks spontan

Pneumothoraks spontan adalah setiap pneumothoraks yang terjadi tiba-tiba tanpa adanya suatu penyebab, ada 2 jenis:

(a)    Pneumothoraks spontan primer, merupakan suatu pneumothoraks yang terjadi tanpa ada riwayat penyakit paru yang mendasari sebelumnya, umumnya pada individu sehat, dewasa muda, tidak berhubungan dengan aktivitas fisik yang berat tetapi justru terjadi pada saat istirahat dan sampai sekarang belum diketahui penyebabnya.

(b)   Pneumothoraks spontan sekunder, merupakan suatu pneumothoraks yang terjadi karena penyakit paru yang mendasarinya (tuberkulosisi paru, PPOK, asma bronkial, pneumonia, tumor paru dan sebagainya.

(2)   Pneumothoraks Traumatik

Pneumothoraks traumatik adalah pneumothoraks yang terjadi akibat suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru. Pneumothoraks traumatik diperkiraan 40% dari semua kasus pneumothoraks. Pneumothoraks traumatik tidak harus disertai dengan fraktur iga maupun luka penetrasi yang terbuka.

b)      Berdasarkan kejadiannya pneumothoraks traumatik dibagi 2 jenis, yaitu:

(1)   Pneumothoraks Traumatik Bukan Iatrogenik, adalah pneumothoraks yang terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada baik terbuka maupun tertutup, barotrauma.

(2)   Pneumothoraks Trauma Iatrogenik, adalah pneumothoraks yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumothorak jenis ini dibedakan menjadi 2:

(a)    Pneumothorak traumatik iatrogenik aksidental, adalah pneumothoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan/komplikasi tindakan tersebut, misalnya pada tindakan parasintesis dada, biopsi pleura, biopsi transbrokial, biopsi/aspirasi paru perkutaneus, kanulasi vena sentral, barotrauma (ventilasi mekanik).

(b)   Pneumothoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate), adalah pneumothoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisi udara ke dalam rongga pleura melalui jarum dengan suatu alat Maxwell box. Biasanya untuk terapi tuberkulosis (sebelum era antibiotik), atau untuk menilai permukaan paru.

c)      Pneumothoraks berdasarkan jenis fistulanya

(1)   Pneumothoraks tertutup (simple pneumothoraks)

Pneumothoraks tertutup yaitu suatu pneumothoraks dengan tekanan udara di rongga pleura yang sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan pleura pada sisi hemitoraks kontralateral tetapi tekanannya masih lebih rendah dari tekanan atmosfir. Pada jenis ini tidak didapatkan defek atau luka terbuka dari dinding dada.

(2)   Pneumothoraks terbuka (open pneumothoraks)

Pneumothoraks terbuka terjadi karena luka terbuka pada dinding dada sehingga pada saat inspirasi udara dapat keluar melalui luka tersebut. Pada saat inspirasi, mediastinum dalam keadaan normal tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser kearah sisi dinding dada yang terluka (sucking wound).

(3)   Tension Pneumotoraks

Tension pneumothoraks terjadi karena mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar. Semakin lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkat dan melebihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas.

4)      Patofisiologi (Muttaqin, 2008; 138)

  

 

5)      Manifestasi klinis

Gejala-gejala yang sering muncul adalah (FKUI, 2006; 1064):

a)      Sesak napas yang didapatkan pada 80 – 100% pasien

b)      Nyeri dada yang didapatkan pada 75 – 90% pasien

c)      Batuk-batuk yang didapatkan pada 25 – 35% pasien

d)     Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat sekitar 5 – 10% dan biasanya pada pneumotoraks spontan primer.

Dan Oman (2008; 263), juga menambahkan gejala-gejala pneumotoraks adalah:

a)      Auskultasi paru biasanya mendengarkan suara pernapasan yang berkurang di daerah paru yang terkena

b)      Perkusi biasanya menunjukkan hiperresonansi

c)      Dispnea ringan atau akut.

6)      Penatalaksanaan

Menurut Eliastam (1998, p. 90) ada beberapa tindakan pelaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien pneumothoraks, antara lain:

a)      Observasi mungkin sudah merupakan terapi yang cukup untuk pneumothoraks yang kecil (<10%) dan spontan dimana tanpa disertai dengan gejala-gejala yang bermakna.

b)      Insersi ke dalam dinding dada suatu alat berkatup satu arah  (unidireksional) bisa digunakan sebagai drain pada pneumotoraks yang kecil.

c)      Torakostomi pipa dengan penghisapan terus menerus dianjurkan untuk semua pneumothoraks kecuali pneumothoraks traumatik yang paling kecil. Dianjurkan pula untuk pneumothoraks spontan yang berukuran sedang sampai besar.

d)     Teknik dalam melakukan torakostomi pipa :

(1) Sela iga kedua, garis midklavikulasi dapat dipakai dalam pneumotoraks spontan.

(2) Sela iga ke empat dan ke enam pada garis midaksilaris, dapat digunakan pada trauma untuk drainase yang lebih baik terhadap kemungkinan adanya hemotoraks. Lokasi ini akan meninggalkan jaringan parut yang kurang begitu jelas dan oleh karena itu dianjurkan untuk pneumotoraks spontan pada wanita muda.

(3) Perkusi selama ekpirasi penuh untuk meyakinkan bahwa tempat tersebut tidak berada di atas hepar aatu lien.

(4) Garis midaksilaris yang berada setingkat dengan ujung skapula sering merupakan tempat yang baik.

(5) Sesudah menyiapkan kulit, lakukan infiltrasi secara seksama dengan lidokain (Xylocaine) ke dalam periosteum dan permukaan pleura.

(6) Buatlah insisi kecil kedalam ke arah iga

(7) Pakailah hemostat, bebaskan secara tumpul pada tepi superior dari iga, dengan demikian dihindari terkenanya bundel neurovaskular jikalauy melalui tepi bawah iga.

(8) Memasuki pleura, sebarkan hemostat untuk memperbesar lubang pada pleura.

(9) Masukkan jari bersarung tangan ke dalam ruang pleura untuk meyakini bahwa ruang sudah dimasuki dan tidak ada perlekatan yang akan mengganggu perletakan pipa.

(10)   Pakailah klem untuk memegang pipa tersebut dan masukkan ke arah posterior apabila terdapat kemungkinan hemotoraks.

(11)   Yakinkan bahwa semua sisi lubang dari pipa berada dalam ruang pleura.

(12)   Kemudian pipa dihubungkan denagan suatu penampungan water seal dan penghisapan terus menerus pada -20 cm.

(13)   Tabung difiksasi pada dinding dada dengan jahitan matras horizontal dan ditutup dengan kasa petrolatum yang kedap udara.

(14)   Pemakaian suatu trokar masih kontroversial tetapi pasti berbahaya jika pneumothoraksnya kecil

(15)   Untuk pasien-pasien dengan trauma, gunakan pipa dengan bor besar (36 French). Untuk pneumothoraks spontan dapat digunakan pipa yang lebih kecil (10-20 french).

e)      Pneumotoraks tension

(1)   Udara dalam keadaan tegang harus dikeluarkan secepatnya

(2)   Jarum berukuran besar (lebih disukai yang menempel pada spuit yang berisi larutan garam fisiologis harus dipakai untuk menghilangkan ketegangan tersebut)

(3)   Hal ini dapat dikerjakan secara aman melalui sela iga kedua pada garis midklavikularis

(4)   Suatu pipa dada diinsersikan dan dihubungkan dengan water seal dan penghisapan.

f)       Pneumotoraks terbuka

(1)   Luka yang menghisap harus segera ditutup dengan segala macam alat yang tersedia

(2)   Sarung tangan pemeriksa dapat dipakai pada permulaan, kemudian secepat mungkin diganti dengan kasa yang mengandung petrolatum

(3)   Drainase pipa dari toraks harus dimulai sesegera mungkin melalui suatu insisi yang terpisah

(4)   Kemudian pasien dibawa ke ruang operasi, apabila diperlukan untuk mendapatkan perbaikan dinding dada

(5)   Bilamana penutupan dari luka yang menghisap ini tidak segera diikuti dengan torakostomi pipa, terutama jika intubasi dan ventilasi bantuan diperlukan, pneumotoraks tension kadang-kadang dapat terjadi. Apabila ini timbul, angkatlah kasa penutup untuk memudahkan udara keluar melalui defek dinding dada.