KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Kosep Dasar Keperawatan Perioperatif

1.      Pengertian

      Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien. Istilah perioperatif adalah suatu istilah gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman pembedahan, yaitu preoperative phase (pra operasi), intraoperative phase (intra operasi) dan post operative phase (pasca operasi). Masing-masing fase dimulai pada waktu tertentu dan berakhir pada waktu tertentu pula dengan urutan peristiwa yang membentuk pengalaman bedah dan masing-masing mencakup rentang perilaku dan aktivitas keperawatan yang luas yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan proses keperawatan dan standar praktik keperawatan (Smeltzer & Bare, 2001: 426)

      Tindakan operasi atau pembedahan merupakan pengalaman yang sulit bagi hampir semua pasien. Berbagai kemungkinan buruk bisa saja terjadi yang akan membahayakan bagi pasien. Perawat mempunyai peran yang sangat penting dalam setiap tindakan pembedahan baik pada masa sebelum, selama maupun setelah operasi. Intervensi keperawatan yang tepat diperlukan untuk mempersiapkan klien baik secara fisik maupun psikis. Tingkat keberhasilan pembedahan sangat tergantung antara tim kesehatan yang terkait (dokter bedah, dokter anestesi, dan perawat) di samping peran pasien yang kooperatif selama proses perioperatif (Majid, 2011, hal.2).

      Asuhan keperawatan perioperatif meliputi asuhan keperawatan yang diberikan sebelum (preoperatif), selama (intraoperatif), dan setelah pembedahan (pascaoperatif) (Potter & Perry, 2005: 1790)

2.      Tahapan

Keperawatan perioperatif terdiri dari tiga tahap, yang masing-masing dari setiap tahap ini dimulai dan berakhir pada waktu tertentu, mencakup rentang perilaku dan aktivitas keperawatan yang luas, ketiga fase tersebut adalah:

a.     Tahap  Preoperatif

Tahap ini dimulai ketika keputusan untuk intervensi bedah dibuat dan berakhir ketika pasien dikirim ke meja operasi. Lingkup ativitas keperawatan selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien di tatanan klinik atau di rumah, menjalani wawancara praoperatif, dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang diberikan dan pembedahan (Smeltzer & Bare, 2001: 426).

b.    Tahap  Intraoperatif

Tahap  kedua ini dimulai ketika pasien masuk atau pindah ke bagian atau departemen bedah dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Pada tahap ini lingkup aktivitas keperawatan antara lain: memasang IV, memberikan medikasi intravena, melakukan pemantuan fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien. Pada beberapa kasus, aktivitas keperawatan terbatas hanya pada menggenggam tangan pasien selama induksi anatesia umum, bertindak dalam perannya sebagai perawat scrub, atau mengatur posisi pasien di atas meja operasi dengan menggunakan prinsip-prinsip kesejajaran tubuh (Smeltzer & Bare, 2001: 426).

c.     Tahap Pascaoperatif

Tahap  pascaoperatif dari keperawatan perioperatif dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan dan berahir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau rumah. Lingkup aktivitas keperawatan mencakup rentang aktivitas keperawatan yang luas selama periode ini. Pada tahap pascaoperatif langsung, fokus termasuk mengkaji efek dari agens anesthesia, dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada peningkatan penyembuhan pasien dan melakuan penyuluhan, perawatan tindak lanjut, dan rujukan yang penting untuk penyembuhan yang berhasil dan rehabilitasi diikuti dengan pemulangan (Smeltzer & Bare, 2001: 426). 

3.      Indikasi dan Klasifikasi

      Terdapat beberapa hal yang menjadi indikasi untuk dilakukannya pembedahan, antara lain seperti yang dijelaskan dalam tabel berikut ini:

Jenis	Tujuan prosedur pembedahan
Dignostik	Mengonfirmasi/menegakkan diagnosis, contoh : biopsi massa di payudara
Paliatif	Menurunkan/ mengurangi nyeri/ gejala penyakit; tidak menyembuhka, contoh : reseksi akar saraf
Ablatif	Mengangkat bagian tubuh yang berpenyakit, contoh : mengangkat kandung empedu (kolesistektomi)
Konstruktif	Memperbaiki fungsi/ penampilan yang telah hilang/ menurun, contoh : implantasi payudara
Transplantasi	Mengganti struktur yang tidak berfungsi, contoh : penggantian panggul

Sumber : Kozier, 2010 hal 360

Tabel 2.1 Indikasi Pembedahan

Jenis	Deskripsi	Contoh
Diagnostik	Bedah eksplorasi untuk memperkuat diagnosis dokter, terkadang termasuk pengangkatan jaringan untuk pemeriksaan diagnistik yang lebih lanjut	Laparotomi seksplorasi (insisi rongga peritoneal untuk menginspeksi rongga abdomen), biopsy masa payudara
Ablatif	Eksisi atau pengangkatan bagian tubuh yang menderita penyakit	Amputasi, pengangkatan apendiks, kolesistektomi
Paliatif	Menghilangkan atau mengurangi intensitas gejala penyait, tidak akan menyembuhkan penyakit	Kolostomi, debrimen jaringan nekrotik, reseksi serabut akar
Rekonstruktif	Mengembalikan fungsi atau penampilan jaringan yang mengalami trauma atau malfungsi	Fiksasi internal pada fraktur, perbaikan jaringan parut
Transplantasi	Dilakukan untuk mengganti organ atau struktur yang mengalami malfungsi	Transplantasi ginjal, kornea, atau hati
Konstrukstif	Mengembalikan fungsi yang hilang atau berkurang akibat anomaly kongenital	Memperbaiki bibir sumbing, penutupan defek katup atrium jantung

Sumber: Potter & Perry, 2005, hal: 1793

      Selain berdasarkan indikasi, pembedahan juga dapat diklasifikasikan sesuai dengan tingkat keseriusan dan urgensinya, yaitu sebagai berikut:

Tabel 2.2 Klasifikasi Pembedahan

Jenis	Deskripsi	Contoh
Keseriusan
Mayor	Melibatkan rekontruksi atau perubahan yang luas pada bagian tubuh :menimbulkan resiko yang tinggi bagi kesehatan	Bypass arteri koroner, reseksi kolon, pengangkatan faring, reseksi lobus paru
Minor	Melibatkan perubahan yang kecil pada bagian tubuh, sering dilakukan untuk memperbaiki deformitas, resiko yang lebih rendah	Ekstraksi katarak, operasi plastik wajah, graft ulit, dan estraksi gigi

Sumber: Potter & Perry, 2005, hal: 1793

Pembedahan diklasifikasikan dengan tingkat urgensi, dengan menggunakan istilah :

Tingkat urgensi	Indikasi untuk pembedahan	Contoh
Kedaruratan-pasien membutuhkan perhatian segera; gangguan mungkin mengancam jiwa	Tanpa ditunda	Perdarahan hebat Obstruksi kandung kemih/usus Fraktur tulang tengkorak Luka tembak/tusuk Luka bakar sangat luas
Urgen-pasien membutuhkan perhatian segera	Dalam 24-30 jam	Infeksi kandung kemih akut Batu ginjal/batu pada uretra
Diperlukan – pasien harus menjalani pembedahan	Direncanakan dalam beberapa minggu/bulan	Hiperplasia prostat tanpa obstruksi kandung kemih Gangguan kandung kemih Gangguan tiroid katarak
Efektif-pasien harus dioperasi ketika diperlukan	Tidak diperlukan pembedahan tidak terlalu membahayakan	Perbaikan eskar Hernia sederhana Perbaikan vaginal
Pilihan-keputusan terletak pada pasien	Pilihan pribadi	Bedah kosmetik

Sumber : Smeltzer & Bare, 2001: 428

4.      Pertimbangan Gerontologi

        Pembedahan mebimbulkan stres fisik dan psikologis, tetapi kemajuan-kemajuan dalam teknik pengkajian, prosedur pembedahan, teknik-teknik anestesi dan kemampuan pemantauan memungkinkan pasien yang berusia lebih tua dapat mentoleransi pembedahan elektif secara amat mengagumkan. Prinsip-prinsip dasar yang mengarahkan pengkajian praoperatif, pembedahan dan perawatan pascaoperatif adalah bahwa pasien tua mempunyai kemampuan cadangan fisiologis (kemempuan dari suatu organ untuk kembali normal setelah mengalami gangguan dalam ekuilibriumnya) lebih rendah dibandingkan pasien yang lebih muda (Smeltzer & Bare, 2001: 428).

         Persyaratan khusus untuk mencaapi hasil optimal meliputi :

1)      Pengkajian dan pengobatan praoperatif yang terampil

2)      Anestesia dan pembedahan yang cermat

3)      Penatalaksanaan pasca operatif yang sangat cermat dan kompeten (Smeltzer & Bare, 2001: 428).

B.     Askep pada pasien Perioperatif

1.      Pengkajian

Pengkajian pasien bedah meliputi mengevaluasi faktor-faktor fisik dan psikologis secara luas. Banyak parameter dipertimbangkan dalam pengkajian menyeluruh pasien dan berbagai masalah pasien.

Persiapan Preoperatif

Sebelum pengobatan dimulai, riwayat kesehatan dikumpulkan dan pemeriksaan fisik dilakukan, selama pemeriksaan fisik tersebut tanda-tanda vital dicatat dan data dasar ditegakkan untuk perbandingan di masa mendatang. Dalam persiapan untuk pemeriksaan ini, perawat berada dalam posisi untuk membantu pasien memahami perlunya pemeriksaan diagnostik (Smeltzer & Bare, 2001: 430)

a.       Persiapan fisik

Pada saat preoperatif, perawat melakukan pengkajian fisik singkat, tetapi lengkap dengan perhatian khusus pada sistem yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap anestesi dan pembedahan. Pemeriksaan penting untuk mengevaluasi kemampuan pasien dalam memahami apa yang terjadi. Pengkajian pendengaran dan penglihatan membantu mengarahkan penyuluhan pascaoperatif (Kozier, 2010 : 364)

a)      Status kardiovaskular

Tujuan dalam menyiapkan semua pasien untuk pembedahan adalah agar fungsi sistem kardiovaskular berfungsi dengan baik untuk memenuhi kebutuhan oksigen, cairan dan nutrisi sepanjang periode perioperatif.

Karena penyakit kardiovaskular meningkatkan risiko, pasien dengan penyakit ini membutuhkan perhatian yang lebih besar dari biasanya selama semua fase perawatan dan pelaksanaan. Bergantung pada keparahan gejala, pembedahan mungkin diundur sampai pengobatan medis dapat dilakukan untuk memperbaiki kondisi pasien. Contoh, pasien dengan obstruksi kolon desendens dan penyakit arteri koroner, kolonstomi sederhana sementara mungkin lebih baik dilakukan daripada tindakan reseksi kolon secara ekstensif.

Yang terpenting dari pasien dengan kardiovaskular Adalah kebutuhan untuk menghindari perubahan posisi secara mendadak, immobilisasi berkepanjangan, hipotensi atau hipoksia, dan terlalu membebani sistem sirkulasi dengan cairan atau darah (Smeltzer & Bare, 2001: 432).

b)       Status pernafasan

Tujuan bagi pasien yang berpotensi menjalani pembedaan adalah untuk mempunyai fungsi pernafasan yang optimal. Semua pasien diminta untuk berhenti merokok 4-6 minggu sebelum pembedahan, mereka yang akan menjalani bedah abdomen bagian atas dan bedah dada diajarkan latihan bernafas dan cara menggunakan spirometer insentif (Smeltzer & Bare, 2001: 432)

c)      Fungsi hepatik dan ginjal

Tujuannya adalah untuk mempunyai fungs hepar dan sistem urinari yang maksimal sehingga medikasi, agens anestesi dan sampah tubuh serta toksin dapat dibuang oleh tubuh secara adekuat.

Hepar penting dalam biotransformasi senyawa-senyawa anestesi. Penyakit hepar akut berkaitan dengan mortalitas bedah yang tinggi, perbaiakan fungsi hepar preoperatif amatlah diperlukan.

Ginjal terlibat dalam eksresi obat-obat anestesi dan metabolitnya. Status asam basa dan metabolisme juga merupakan pertimbangan penting dalam pemberian anestesia (Smeltzer & Bare, 2001: 432)

d)     Fungsi endokrin

Pada diabetes tidak terkontrol, bahaya pokok utama yang mengancam hidup adalah hipoglikemia, yang mungki terjadi selama anestesia atau akibat masukan karbohidrat pascaoperatif yang tidak adekua atau pemberian obat insulin yang berlebihan (Smeltzer & Bare, 2001: 432)

e)      Status nutrisi dan penggunaan bahan kimia

Hidrasi dan nutrisi yang adekuat meningkatkan proses penyembuhan. Program “NPO setelah tengah malam” telah menjadi kebiasaanlama karena anestetik diyakini dapat menekan fungsi gastrointestinal dan akan berbahaya jika pasienmuntah dan aspirasi selama pemeberian anestetik umum. Namun, hasil evaluasi ulang dan penelitian tidak mendukung kebiasaan ini. Menurut Crenshaw dan Winslow (2002, hal.38) panduan revisi untuk progran NPO memperbolehkan :

(a)    Konsumsi cairan bening sampai 2 jam sebelum pembedahan elektif yang memerluakan anestesi umum, anestesi regional atau analgesi-sedasi.

(b)   Sarapan ringan (mis, teh dan roti )diperbolehkan 6 jam sebelum prosedur

(c)    Makan malam yang lebih berat 8 jam sebelum pembedahan (Kozier, 2010 : 373)

Sedangkan menurut Potter & Perry (2005: 1799), menjelaskan beberapa klasifikasi status fisik menurut Persatuan Ahli Anastesi Amerika sebagai berikut:

Tabel 2.3 Klasifikasi Status Fisik menurut Persatuan Ahli Anastesi Amerika

Kelas	Deskripsi	Karakteristik
P1	Pasien normal dan sehat	Tida ada gangguan biologis, fisiologis dan organik
P2	Pasien yang menderita penyakit sistemik ringan	Penyait kardiovaskular dengan pembatasan aktivitas yang minimal
P3	Pasien yang menderita penyakit sistemik berat yang membatasi aktivitas sesuai kemampuannya	Hipertensi, Obesitas, DM
P4	Pasien yang menderita penyakit sistemik berat yang mengancam jiwa secara konstan	Penyakit kardiovaskular atau pulmonal yang membatasi aktivitas; diabetes berat dengan komplikasi sistemik, riwayat infark miokardium, angina pectoris, atau hipertensi yang tidak terkontrol
P5	Pasien sekarat yang diperkirakan tidak dapat lagi bertahan dalam waktu 24 jam dengan/tanpa operasi	Kelainan fungsi jantung, paru-paru, ginjal, hati, atau endokrin yang parah
P6	Pasien yang divonis telah mengalami kematian otak dan organnya diangat utnuk donor	Pembedahan dilakukan sebagai usaha resusitasi terakhir, trauma multisystem, mayor, atau trauma otak, rupture aneurisma, atau emboli paru yang besar

Sumber: Potter & Perry, 2005, hal: 1799

b.      Pemeriksaan Diagnostik

      Sebelum pasien menjalani pembedahan, dokter bedah akan meminta pasien untuk menjalani pemeriksaan diagnostic untuk memeriksa adanya temuan kondisi yang abnormal. Berikut ringkasan beberapa skrining diagnostic yang biasa dilakukan:

Tabel 2.4 Skrining Diagnostik untuk Pasien Bedah

Jenis Pemeriksaan	Tujuan/ Signifikansi	Nilai Normal
Hitung Darah Lengkap	Sampel darah vena perifer untuk mengukur sel darah merah (SDM), sel darah putih (SDP), hemoglobin, dan Hematokrit. Dapat memperlihatkan adanya infeksi, volume darah yang rendah dan potensi timbulnya masalah oksigenasi.	SDM (Pria: 4,7-6,1 juta/mm3; Wanita: 4,2-5,4 juta/mm3) SDP (dewasa dan anak-anak > 2 thn: 5.000-10.000/ mm3) Hb (P: 14,7-16,1 gr/dl; W: 12-16 gr/dl) Ht (P: 42-52%; W: 37-47%)
Elektrolit Serum	Sampel darah vena perifer memperlihatkan adanya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebelum operasi. Jumlah Kalium (K+) perlu diperhatikan (normal :3,5-5 mmol/l), dapat diindikasikan penggantian melalui IV sebelum operasi
Pemeriksaan Koagulasi	Masa protrombin (prothrombin time PT) dan masa paruh tromboplastin (PTT) dan hitung trombosit memperlihatkan kemampuan pembeuan darah, serta memperlihatkan pasien yang beresiko mengalami perdarahan dan pembentukan thrombus.	PT kurang dari 2 detik deviasi dari control PTT 25-27 detik Trombosit 150.000-350.000/mm3
Kreatinin Serum	Kemampuan darah mengekskresi kreatinin, produk sisa metabolism, mengkaji fungsi ginjal. Peningkatan kadar dapat mengindikasikan adanya gagal ginjal	Kreatinin 0,6-1,5 mg/100ml
Urinalisis	Analisis pemeriksaan urin untuk melihat adanya infeksi saluran kemih, penyait ginjal dan diabetes

Sumber: Potter & Perry, 2005, hal:1801

c.       Informed concent

      Izin tertulis yang dibuat secara sadar dan sukarela dari pasien diperlukan sebelum suatu pembedahan dilakukan. Tanggung jawab perawat adalah memastikan Informed concent telah didapat secara sukarela dari pasien oleh dokter. Berikut beberapa kriteria untuk persetujuan tindak medik yang absah:

a.       Persetujuan diberikan dengan sukarela

b.      Subjek tidak kompeten

c.       Subjek yang di-informed

d.      Subjek yang memahami.

Dikutip dari Douglas. S dan Larson E. There’s more to informed consent than inormation. Focus Crit Care 1986 Apr; 13 (2) :44

d.      Konsep latihan Preoperatif

      Smeltzer & Bare (2001: 437), menjelaskan sebelum menjalani operasi, pasien juga diinstruksikan untuk melakukan beberapa latihan, seperti:

a.       Latihan pernapasan diafragma

b.      Latihan Batuk

c.       Latihan Tungkai

d.      Miring, dan

e.       Turun dari tempat tidur

2.      Diagnosa

      Smeltzer & Bare (2005) memberikan contoh beberapa diagnose keperawatan perioperatif mayor pasien bedah, seperti:

a.       Ansietas yang berhubungan dengan pengalaman bedah (anastesi, nyeri) dan hasil akhir dari pembedahan

b.      Defisit pengetahuan mengenai prosedur dan protocol praoperatif dan harapan postoperative

c.       Defisiensi pengetahuan (rutinitas preoperatif dan pascaoperatif) Kozier, 2010: 365

3.      Intervensi dan Implementasi

      Tujuan utama pasien bedah dapat meliputi menghilangkan ansietas praoperatif dan peningkatan pengetahuan tentang persiapan praoperatif dan harapan posoperatif. Beberapa intervensi yang dapat dilakukan adalah:

a.       Mendiskusikan kekhawatiran yang berkaitan dengan tipe anastesia dan induksi dengan ahli anastesi

b.      Mendiskusikan kekhawatiran saat-saat terakhir dengan perawat

c.       Ikut serta dalam persiapan praoperatif

d.      Menunjukkan dan menggambarkan latihan yang diperkirakan dapat dilakukan oleh pasien sebelum dan setelah operasi.

4.      Evaluasi

      Beberapa hasil yang diharapkan dari implementasi yang dilakukan adalah:

a.       Anietas berkurang

b.      Menyiapkan pasien terhadap intervensi pembedahan