ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN IMMOBILISASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN IMMOBILISASI

1.      PENGKAJIAN

A.    Aktifitas/exercise.

Tingkat aktifitas sehari-hari

1. Aktifitas apa saja yang sering klien kerjakan sehari-hari
2. Apakah klien dapat memenuhi aktifitas sehari-sehari secara bebas seperti (makan, minum, berpakaian, mandi, eliminasi, ambulasi,menggunakan kursi roda, pindah dari kasur ke kursi, keluar masuk kamar mandi dan keluar masuk kendaraan, berkomunikasi)
3. Kaji ketidakmampuan klien dalam mengerjakan aktifitas sehari-hari:

a)      Apakah klien ketergantungan secara parsial ataukah secaratotal

b)      Apakah kebuthan sehari-hari dipenuhi oleh keluarga, teman,atau perawat atau langsung menggunakan peralatan yang dikhusukanuntuk memenuhi kebutuhan klien

Toleransi aktifitas

1. Kaji berapa banyak dan berapa tipe aktifitas yang membuat klien merasa capek
2. Apakah klien pernah merasakan pusing-pusing, napas tersengal-sengal, tanda-tanda peningkatan frekuensi pernapasan, atau permasalahan lain ketika melaksanakan aktifitas ringan ataupun berat.

Latihan (exercise)

1. Latihan apa saja yang klien sering lakukan untuk menjaga fitalitas tubuh?
2. Berapa lama dan berapa klien melaksanakan latihan tersebut
3. Kaji apakah klien yakin dengan latihan tersebut dapat menambahkesehatan klien? Dan suruh klien menjelaskan.

Factor-faktor yang mempengaruhi mobilitas.

Factor lingkungan: lingkungan sekitar yang tidak aman untuk aktifitas sehari-hari ataupun tata cara latihan yang berbahaya.

Masalah kesehatan: apakah sering mengalami masalah kesehatan fisik atau mental, yang lama atau yang sedang dialami yang dapat menyebabkan berkurangnya kekuaatan otot atau daya tahan tubuh seperti : penyakit jantung, penyakit paru-paru, stroke, kanker,masalah-masalah neuromuscular, masalah-masalah muskuluskletal,kerusakan visual atau mental, trauma atau nyeri?

Factor-faktor keuangan: apakah pemenuhan keuangan klien adequate guna memenuhi kebutuhan peralatan atau pertolongan yang dibutuhkan saat mobiliitas klien?

B.    Riwayat keperawatan.

Didalam riwayat keperawatan seringkali tingkat aktifitas, toleransi aktifitas,tipe dan frekuensi dari latihan dan factor-faktor yang mempengaruhi mobilitas dimasukkan sebagai bagian dari riwayat keperawatan yang komperhensif.

Jikalau klien memperlihatkan hadirnya tanda-tanda perubahan atau kesulitan dalam bergerak atau mobilisasi, akan lebih banyak lagi riwayat keperawatan yang dibutuhhkan.

Termasuk didalamnya sifat spesifik dari permasalahan, penyebab jika diketahui, bagaimana masalah tersebut dapat mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien, apa yang klien lakukan untuk mengatasi hal tersebut dan sejauh mana kefektifan cara klien mengatasi masalah tersebut.

C.    Pemeriksaan fisik.

Body alignmen: Pengkajian body alignment termasuk insfeksi klien baik saat duduk ataupun saat berdiri. Adapun tujuan pengkajian body alignment adalah untuk mengidentifikasi hal-hal sebagai berikut :

1.      Perubahan normal yang dihasilkan dari pertumbuhan dan perkembangan

2.      Postur yang buruk dan mempelajari kebutuhan dalam mempertahankan postur yang baik

3.      Factor-faktor yang mempengaruhi perubahan postur yang kurang baik sepeti fatigue dan harga diri rendah

4.      Kelemahan otot atau kerusakan alat-alat gerak lainnya.

II.DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan bed rest,immobilitas, gaya hidup yang menetap (jarang beraktifitas berat), kelemahan tubuh secara umum, ketidak seimbangan antara suplai oksigen dengan penggunaan ditandai dengan ungkapan rasa fatigue dan lemah, respon abnormal terhadap aktifitas seperti ketidaknyamanan dan dyspnoe
2. Resiko tinggi terhadap intoleransi aktifitas

Factor resiko antara lain:

a)      Riwayat intolerancy yang berulang-ulang, perubahan kondisikesehatan

b)      Status bed rest

c)      Permasalahan-permasalahan nyeri.

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktifitas, berkurangnya kekuatan, nyeri/ketidaknyamanan,kerusakan/kelainan neuromuscular, kerusakan/kelainan muskuluskletal,kemunduran kognitif, depresi atau anxietas ditandai dengan ketidakmampuan berpindah dari tempat tidur atau lingkungan, ketidakmampuan untuk  ambulasi, keterbatasan aktifitas gerak persendian, berkurangnya control ataukekuatan otot
4. Resiko tinggi syndrome disuse (tidak dipergunakan lagi/lumpuh)

Factor resiko antara lain :

a)      Paralysis

b)      Vere pain.

III.RENCANA KEPERAWATAN Dx I.

Tujuan :

1. Klien dapat mempertahankan fungsi normal muskuluskeleta ldiperlihatkan oleh jarak pergerakan sendi pada seluruh persendian tubuh dalam batas-batas normal, masa dan kekuatan otot dapat dipertahankan
2. Meminimalkan kejadian cardiovascular yang diperlihatkan denganvital sign masih dalam batas-batas normal dan tanda-tanda aliran darah venaadequate (ketidakadaan edema, inflamasi,distensi vena, perubahan kulit
3. Fungsi pernapasan dalam keadaan normal yang ditandai dengan suaranapas normal pada saat auskultasi, ekspansi dada normal dan ketidakadaannyeri dada, fever, atau tanda-tanda pernapasan lain indicator dari pdakerusakan paru, embioli atau atelectasis
4. Mempertahankan pola pemberian nutrisi dan cairan yang tepat yangdapat diperlihatkan melalui berat badan, turgor jaringan adekuat,keseimbangan pemasukan dan pengeluaran cairan, dan nilai proein serumdalam batas-batas normal.
5. Mempertahankan pola eliminasi normal, yang dapat dilihat secara jelasmelalui pengeluaran urin paling sedikit 1500 ml perhari, ketiadaan tanda-tanda dari retensi urin infeksi saluran urinaria,
6. Mempertahankan keutuhan kulit yang dapat dilihat melalui kulit bersih, utuh hidrasi kulit baik ketiadaan tanda penekanan pada kulit
7. Mempertahankan kestabilan emosional, social dan intelektual, yangdapat dilihat dari partisiipasi aktif klien, bermusyawarah dalam menentukantindakan, mampu memelihara hubungan yang baik dengan orang lain.

 Intevensi keperawatan

1.      Lakukan secara tepat program latihan (isotonic, latihan active atau pasif) paling sedikit 4 jam sekali pada tangan, kaki, dan leher seperti yang diindikasikan

Rasional :latihan isotonic mencegah terjadinya kontraktur dan atropi otot,isometric mempertahankan kekuatan otot, latihan pasif mempertahankan pergerakan sendi

2.      Motivasi patisipasi aktif dalam perawatan diri klien

Rasional :perawatan diri dapat menggerakkan sendi dan otot-otot tubuh secara aktif

3.      Bandingkan ukuran dan kekuatan otot sebagai baseline data padasetiap sisi tubuh setiap hari.

Rasional :deteksi dini atrofi otot dan menurunnya kekuatan otot dapat memfasilitasi intervensi yang dini pula

4. Posisikan klien sesuai dengan body alignment.

Rasional :dengan memposisikan klien sesuai dengan body alignmentnyadapat mencegah terjadinya kontraktur dan mempertahankan struktur integritas otot dan persendian

5. Bantu klien bergerak sedapat mungkin atau Bantu klien berdiridisamping tempat tidur  Rasional :dengan bergerak dapat mencegah disuse osteoporosis
6. Monitor tanda-tanda vital menurut kebutuhan klien atau atau badankesehatan lainnya. Rasional :memonitor yang rutin memungkinkan perawat untuk mendeteksialterasi secara dini
7. Ajarkan pada klien bagai mana cara menjauhi valsalva maneuver

Rasional :valsalva menauver dpat menambah tekanan pada jantung

8. Gunakan pada klien stocking anti emboli seperti yang diindikasikan.

Rasional :penggunaan stocking anti emboli dapat mencegah terjadinya pembentukan thrombus, vena engorgement, edema, dan ortostatik hypotensi

9. Pada beberapa waktu kaki diangkat untuk setiap hari sekitar 20 menit

Rasional : dengan adanya elevasi menambah sirkulasi perifer

10. Kaji keadaan kulit anggota badan bagian bawah dan ukur lingkar betisseperti yang diindikasikan.

Rasional : inspeksi dan pengukuran secara rutin dapat memungkinkan perawat mendeteksi perubahan secara dini

11. Lihat juga intervensi untuk fungsi musculuskletal

Rasional : semua tindakan ini juga menstimulasi sirkulasi darah danmencegah komplikasi kardiovaskular

12. Kaji suara napas dan expansi dada minimal 8 jam perhari

Rasional : tindakan ini dilakukan perawat untuk mengetahui adanya kelainan suara napas dan ketidak adekuatan expansi dada

13. Ajarkan klien untuk menarik napas dalam dan membantukkan setiap jam bangun.

Rasional : naps dalam dan batuk efektif dapat menambah expansi alveolar,mencegah stasis sekresi, memperlancar pergantian gas, danmempertahankan jalan napas yang paten

14. Buat jadwal perubahan posisi, dan klien dianjurkan untuk mengubah posisi setiap 2 jam, Bantu klien untuk bergerak jika memungkinkan ataududukkan klien pada kursi.

Rasional : perubahan posisi menyediakan secara bebas area paru untuk ekspansi, dan membantu memindahkan dan kemidian dikeluarkan melalui skret pada saat batuk.

15. Monitor berat klien, turgor jaringan, pemasukan dan pengeluarancairan dan nilai serum protein.

Rasional : kenormalan pada data-data yang ditemukan menunjukkanadekuatnya pemasukan hidrasi dan nutrisi.

16. Monitor warna, kejernihan, jumlah keasaman, dan berat spesifik urine,warna dan karakteristik feses, frekuensi defekasi. Tanyakan apakah klienmerasa nyeri saat buang air kecil.

Rasional : berkurangnya keluaran urin, kesuraman/ketidak jernihan urinedan rasa nyeri saat buang air kecil merupakan indikasi infeksi dan retensiurine, konstipasi dapat dihubungkan dengan terjadinya immobilisasi

17. Ajarkan klien untuk memilih makanan yang menngandung tinggi serat

Rasional : makanan tinggi serat dapat meningkatkan peristaltic usus dandefekasi.

18. Anjurkan pada klien untuk membuat keputusan sebanyak mungkin,seperti : memindahkan bagian milik pribadi, perencanaan aktifitas sehari-hari,untuk menggunakan pakaian

Rasional : pembuatan keputusan oleh klien sendiri dapat menambah hargadiri klien

19. Rencanakan waktu luang yang tepat untuk klien.

Rasional : membina rasa saling percaya dengan klien sangat baik dilakukankarena dapat memotivasi klien untuk mengungkapkan perasaannya

20. Kaji aktifitas yang membuat klien senang, dan merencanakan secara bebas kegiatan sehari-hari

Rasional : aktifitas sehari-hari yang menyenangkan klien dapat mencegah kebosanan pada diri klien dan memotivasi klien untuk melihat dan berfikir kedepan

Dx II

Tujuan :

1. Identifikasi aktifitas dan factor-faktor yang menyebabkan intelaransiterhadap aktifitas
2. Mempertahankan nadi, pernapasandan tekanan dalam batas normalselama aktifitas direncanakan
3. Membebaskan klien dalam pola aktifitas dan istirahat sehingga dapatmengoptimalkan peran klien terhadap dirinya sendiri dan meminimalkantingkat kejadian fatigue.
4. Menambah tingkatan toleransi klien terhadap aktifitas yangdibutuhkan
5. Mengutarakan kecemasan terhadap aktifitas, menambah tingkatanaktifitas dan atau efek terhadap intoleransi aktifitas atas fungsi dan responnyasebagai individu.
6. Mau menerima pertolongan, memilih dan menggunakan sumber yang tersedia dengan tepat.

 Intervensi.

1. Mengkaji pengetahuan klien terhadap aktifitas sehingga menyebabkanintoleransi terhadap aktifitas

Rasional : tindakan-tindakan ini dapat membantu perawat dan klien dalammenemukan data dasar dan memudahkan perawat untuk memilih tingkatanaktifitas yang cocok untuk klien

2. Batasi factor-faktor yang menyebabkan intoleransi klien.

Rasional : mengidentifikasi factor-faktor penyebab memdahkan perawat danklien untuk memfokuskan intervensi secara tepat.

3. Monitor respon klien terhadap aktifitas yang dilakukan

 Rasional : dengan memonitoring memungkinkan perawat dank lien dapat membatasi aktifitas tertentu dan dapat pula menambah atau mengurangiaktifitas yang ada

4. Bantu klien untuk menidentifikasi aktifitas yang dapat dilakukan tanpamerugikan klien dan yang dapat mendorong klien untuk melakukan aktifitastersebut.

Rasional : dengan mengidentifikasi aktifitas dapat membantu klienmemudahkan untuk berpartisipasi sebanyak mungkin dalam kebutuhanaktifitas dan menjaga derajat harga diri.

5. Selingi aktifitas klien dengan waktu istirahat (berbaring atau duduk secara rileks diaatas kursi)

Rasional : dengan aktifitas yang adekuat dapat menambah persediaan energiklien

6. Bantu dan atur jadwal keseharian klien seperti yang diindikasikan(seperti menunda jadwal mandi klien jika klien dijadwalkan untuk melakukan pemeriksaan diagnostic.)

Rasional : menjadwalkan kegiatan kesaharian klien dapat membantu penghematan energi klien dan energi tersebut dapat digunakan jika ada pemeriksaan yang memerlukan energi yang besar

7. Ukur kegiatan untuk menjaga energi klien selama beraktifitas, sepertimengatur pengobatan rasa nyeri sebelum beraktifitas, menyediakan bantuan berjalan seperti yang diindikasikandan atur pemberian oksigen jika terdapatorder.

Rasional : dengan mengukur kegiatan klien dalam menghemat energi dapat memungkinkan klien untuk meningkatkan toleransi terhadap aktifitas

8. Pastikan klien dalam melaksanakan aktifitas lebih santai dan dalam jangka waktu yang singkat, lebih sering beristirahat, dan lebih banyak menggunakan bantuan sebagaimana diindikasikan.

Rasional : memperpendek waktu klien dalam beraktifitas dapat membuat klien lebih santai dan waktu istirahat yang lebih sering dapat mengoptimalkan pelaksanaan dan hasil. Pertolongan yang tepat memastikanklien aman dan mencegah klien jatuh.

9. Berikan reinforcement positif untuk meningkatkan aktifitas

Rasional : reinforcement yang positif dapat memberikan dorongan tujuan yang memuaskan.

10. Masukkan keluarga atau support/bantuan seseorang dalam membantuklien melakukan aktifitas sehari-hari

Rasional : memberikan/mensupport klien dengan bantuan dapat mempertahankan gaya hidup yang diinginkan klien

11. Rencanakan waktu luang bagi klien dan dengarkan dengan empatyterhadap apa yang klien keluhkan.

Rasional : anxietas dan takut dapat menghabiskan persediaan energi danmengurangiklien untuk melakukan aktifitas yang diinginkan

12. Berikan informasi yang tepat mengenai sumber yang cocok untuk membantu klien melakukan aktifitas sehari-harinya dan mempertahankanhome management.

Rasional : penggunaan sumber yang tersedia dimasyarakat dapat mengurangi anxietas dan perasaan frustrasi dalam melengkapi kebutuhanaktifitas

Dx III

Tujuan :

1. Menggambarkan factor-faktor yang mana dapat merusak mobilitasfisik klien.
2. Mempertahankan secara optimal fungsi muskuloskletal

 Intervensi.

1. Kaji factor-faktor penyebab seperti trauma, penyakit yangmeelemahkan klien, nyeri dan lain-lain

Rasional : mengidentifikasi factor-faktor penyebab dapat memungkinkan perawat dan klien untuk memfokuskan intervensi yang tepat.

2. Instruksikan klien dan monitor latihan ROM aktif untuk semua persendian paling sedikit 2 kali sehari.

Rasional : latihan ROM aktif mempertahankan mobilitas sendi,memperbaiki kekuatan otot, mempertahankan dan memperbaiki fungsicardiovakular, tergantung intensitas dan durasinya.

3. Lakukan latihan ROM passive jika latihan ROM aktif tidak dapatdilakukakan

Rasional : latihan ROM passive mempertahankan mobilitas sendi danmencegah kontraktur.

4. Anjurkan klien untuk berpartisipasi secara aktif dalam aktifitas perawatan dirinya sebanyak mungkin

Rasional : melakukan aktifitas perawatan diri dengan mempergunakanotot dan persendian dapat membantu mempertahankan fungsi mereka(otot dan persendian)

5. Anjurkan ambulasi secara optimal tidak lebih dari batasan gerakanfisik

Rasional : ambulasi dapat memberikan tekanan pada tulang danmencegah komplikasi pernapasani, sirkulasi, kulit dan eliminasi yang disebabkan oleh immobilisasi.

Dx IV

Tujuan:

Menggunakan alat Bantu secara benar dan bebas (dengan pengawasan)untuk pindah dan bergerak secara aman-Pindah secara aman diantara tempat tidur dan kursi, kamar kecil, ataukursi roda, antara kursi roda dan toilet, dan ke posisi berdiri-Menggunakan alat ukur yang nyaman untuk memperkecil resikocidera-Diskusikan kemampuan klien memanage dirumah.

 Intervensi.

1. Indtruksikan klien untuk menggunakan secara benar alat Bantu bergerak (seperti, trapeze, tongkat, walker, crutches)

Rasional : mengetahui bagiamana mempergunakan fasilitas/alat-alat mobilisasi secara tepat tanpa menyebabkan injuri pada tubuh.

2. Awasi semua mobilisasi yang dilakukan sesuai permintaan

Rasional : pengawasan yang tepat memastikan klien aman melakukanaktifitasnya

3. Berikan reinforcement positif terhadap setiap kegiatan yang dilakukan,atau Bantu klien untuk bergerak dengan nyaman seperti yang dindikasikan

Rasional : reinforcement yang positive mendorong klien untuk beraktifitas sebebas mungkin

4. Ajarkan klien menggunakan metode berpindah yang aman ataumembantu klien untuk untuk pindah secara aman sesuai permintaan

Rasional : penggunaan metode memindahkan pasien dengan amanmencegah jatuh dan injuri

5. Informasikan pada klien tindakan pencegahan yang aman(menggunakan sepatu atau selop dengan alas anti selip.) pastikan karet pada ujung tongkat atau kruck dalam keadaan utuh, konci kusi rodasebelum memindahkan klien, dll)

Rasional : pengetahuan tentang tindakan pencegahan yang amanmembuat klien waspada terhadap bahaya injuri 

6. Kaji kebtuhan untuk membantu perawatan dirumah dan kebuthanuntuk peralatan berobat konsultasi dengan bagian fisioterapi seperti yangdiindikasikan

Rasional : bantuan dan peralatan yang tepat memungkinkan pasien untuk menjaga dan mengoptimalkan derajat kebebasan dan harga diri.

IV. IMPLEMENTASI

            Implementasi dapat dilakukan sesuai dengan intervensi yang sudah dipaparkan sebelumnya.

V. EVALUASI

            Hasil yang diharapkan saat evaluasi adalah:

S: pasien mengatakan nyeri berkurang/hilang

O: pasien mampu menggerakkan anggota tubuhnya dan memenuhi kebutuhan mobilisasinya

A: perawatan dilanjutkan

P: pembedahan dilakukan apabila ada robekan.

Sumber:

Barbara, Kozier, 1995.Fundamental Of Nursing.California: Addison Wesley

Suratun, dkk.2008.Klien Gangguan Sisten Moskuluskeletal: Seri Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC